肺癌骨转移
肺癌转移至骨组织称为肺癌骨转移
可有骨痛、病理性骨折、肢体麻木、高钙血症、焦虑、抑郁等症状
肺部肿瘤细胞通过血液、淋巴转移至骨组织
以综合治疗为主，包括肺癌原发病治疗、止痛、双膦酸盐和心理支持
定义
肺癌骨转移是指原发于肺的恶性肿瘤，通过直接侵犯、血液循环或淋巴系统，转移到骨骼形成的继发肿瘤。
分类
根据骨转移的病变特征分类：
溶骨型
肺癌骨转移主要是破骨细胞导致的骨吸收，大多表现为溶骨型病变。
溶骨型骨转移约占骨转移的70%。
成骨型
常见于前列腺癌和膀胱癌，约占骨转移的10%。
骨转移后会有异常的促成骨表现。
混合型
指以上两种骨转移均出现的类型。
发病情况
肺癌发病率以及死亡率仍居全国众癌之首。且其发病隐匿，确诊时约50%为晚期（IV期），骨转移是主要的血行转移部位之一。
肺癌骨转移发生率大约为10%～15%，同时约有2.3%的患者以骨转移为首发肺癌症状。
肺癌骨转移的好发部位在脊柱和躯干骨近端。发生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。
46%的肺癌骨转移患者并发骨相关事件。
骨转移在晚期肺癌中并不少见，约20%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者就诊时存在骨转移，小细胞肺癌（SCLC）患者更常出现骨转移，发生率为30%～40%。
致病原因
肺癌骨转移的病因非常明确，其发生是原发肿瘤直接侵犯，或经血行、淋巴等途径转移到骨骼而发生的恶性骨肿瘤。
肺癌骨转移方式主要以血行播散为主，肺癌细胞侵蚀局部的血管后，癌栓子经肺静脉或支气管动脉播散到红骨髓内生长，此处血液丰富且还含有丰富造血。
发病机制
肺癌骨转移主要是破骨细胞导致的骨吸收，大多表现为溶骨型病变。
肺癌细胞转移到骨后释放出可溶性介质，激活破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质，从而形成了恶性循环。
高危因素
以下因素与肺癌骨转移的发病风险增加密切相关，属于本病的高危因素。
肺癌发现晚，未能及时控制病情发展。
早期发现肺癌后没有及时治疗，导致癌症扩散到骨组织。
主要症状
肺癌骨转移早期，患者可无明显症状，随着病情进展，会出现以下一系列症状，最常见的症状是骨痛。
骨痛
骨痛是骨转移患者最主要最常见的临床症状。
随着肿瘤增大可出现骨痛，而且随病情进展骨痛会逐渐加重。
肿瘤分泌疼痛介质（如前列腺素、白介素-1、肿瘤坏死因子等），及肿瘤直接侵犯骨膜、神经、软组织，均可导致剧烈疼痛。
骨痛可能是持续性的，也可能是间断性的，疼痛往往在夜间加重。
病理性骨折
病理性骨折常为肺癌骨转移癌的首发症状。
癌细胞侵犯骨组织，当骨的强度减弱时，可能导致病理性骨折。
且骨折多在活动时出现，无外伤史。
病理性骨折多发生于椎体、骨盆、长骨等部位。
脊髓压迫
肿瘤细胞转移到椎体后会侵蚀椎体，使椎体发生变形、骨折，从而出现压缩部位的脊髓受压症状。
若未及时发现，病情持续进展，可能造成严重的不可逆神经损害，如运动感觉障碍、截瘫（侵犯部位以下感觉丧失、尿失禁、便秘、肢体瘫痪）等。
高钙血症
是肺癌骨转移的致死原因之一。
患者可出现心力衰竭、心律失常、猝死、注意力不集中、嗜睡、恶心、厌食、呕吐、肢体无力等症状。
全身症状
肺癌骨转移晚期还可出现乏力、消瘦、贫血、低热等全身症状。
其他症状
肺癌引起的症状
焦虑、抑郁
肺癌骨转移患者可能会因疼痛、对死亡的恐惧，逐渐出现焦虑、抑郁、失望及孤独等症状。
因此，患者心理需求是大量的，如安全感、爱与被爱、理解、自尊等。如果这些需求得不到确认和较好的满足，就不可能获得疼痛及其他症状的缓解。
就医科室
骨科
当出现骨痛、病理性骨折、肢体麻木等症状时，请到骨科就诊。
肿瘤内科
高度疑似，或已经确诊为肺癌骨转移、需要进行药物治疗时，可到肿瘤内科就诊。
急诊科
如果出现呼吸困难、突发骨折等情况，应立即前往急诊科就医，情况危急，可拨打120寻求帮助。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊时，可能需要进行影像学检查，请避免穿带金属装饰物（包括扣子、亮片等）的服饰，衣物宽松易穿脱。
记录出现的症状、持续时间等相关信息，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有骨痛？什么时候出现的？部位是哪里？
疼痛是间断性还是持续性，可以耐受疼痛吗？
是否出现过骨折？
是否有肢体麻木、尿失禁、肢体活动障碍症状？
是否有恶心、呕吐、注意力不集中、嗜睡等症状？
病史清单
是否有肺癌病史？
是否对药物或食物过敏？
是否有手术、外伤史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：病理报告、胸部X线或CT报告、肿瘤标志物。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查、血钙、碱性磷酸酶。
其他检查：磁共振（MRI）、PET-CT。
诊断依据
病史
患者可能有肺癌病史。
临床表现
症状
患者早期可无明显临床症状，部分可表现为骨痛、病理性骨折、肢体麻木、尿失禁、恶心、呕吐等症状。
体征
患者精神状态差、身体消瘦，疼痛部位按压痛、肿胀、活动障碍。
如果发生脊椎病理性骨折，压迫脊髓、神经，检查时发现患者受累平面以下感觉减弱或消失、肌力和肌张力减弱。
实验室检查
一般检查
血钙检测
进行血钙检查是为了判断有无高钙血症。
血清总钙的正常参考值为2.12～2.74mmol/L（8.5～11.0mg/dl），如果血清总钙明显升高，即可判断出现高钙血症。
肿瘤标志物检查
如糖类抗原15-3（CA15-3）、癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）及鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等，可为确诊恶性肺肿瘤提供补充证据，也用于术后复发或转移的监控。
碱性磷酸酶
可反映骨转移过程中骨吸收和形成的速度，提示骨破坏和修复程度。在肺癌患者中，该指标升高对于骨转移有一定诊断意义。
影像学检查
放射性核素显像
包括放射性核素骨扫描（ECT）检查与正电子发射型计算机断层显像（PET-CT）检查，是筛查骨转移的主要手段。
ECT
目前ECT是骨转移首选的筛查方法，能够早期发现发生在骨骼中的成骨、溶骨或混合性骨转移灶，特别是对成骨性转移具有独特的优势。具有灵敏度高、全身骨组织一次成像不易漏诊的优点。
但除了骨转移瘤之外的其他骨病变也可以出现核素浓聚，呈现出假阳性，因此ECT诊断骨转移的特异度较低。
PET/CT
对于骨转移的灵敏度、特异度更高，其中18F-FDG PET/CT对于溶骨及骨髓的转移最为敏感。
18F-FDG PET/CT不仅可以反映全身骨骼受累的情况，同时还可以评价肿瘤的全身分期情况。
X线
X线是常规的骨科检查方法，常用于对有临床症状的部位或其他影像学检查所发现的异常进行补充评估。
可以显示骨骼局部的全貌，出现骨质破坏时，可以在X射线平片上见到骨转移病灶，难以发现早期转移灶。
但X线检查早期诊断肿瘤骨转移的敏感性、特异性较低，如果怀疑肺癌骨转移，应进一步检查，以免漏诊。
CT/增强CT
CT较常规X线平片检测骨转移瘤的灵敏度高，是对骨转移的诊断、骨质破坏程度评价较实用的工具，它可更精确地显示骨质破坏及其周围软组织肿块。
增强CT有助于显示骨转移瘤的血供特点、病变与周围神经、血管结构的关系。并且有助于判断脊柱的转移瘤组织是否突入椎管、压迫硬膜囊及神经根。
CT对全身骨显像检查阳性而X线平片阴性、有局部症状、疑有骨转移、MRI禁忌的患者较有价值。而对于骨皮质的早期转移、骨转移骨髓质的浸润，CT诊断的敏感性较低。
磁共振（MRI）
MRI对于骨转移的诊断有较高的敏感性和特异性，能通过多平面、多序列成像观察，更准确地显示转移侵犯部位、范围及周围软组织侵犯情况；增强MRI有助于显示更多转移灶。
MRI有优于全身骨显像的敏感性，可显示ECT无法显示的早期骨转移灶，尤其适用于检测脊柱的转移灶，伴有神经症状的患者。
MRI对骨髓腔内的早期转移灶有很高的灵敏度，是评价骨转移骨髓内浸润的首选工具。且MRI有助于骨转移与其他骨病变的鉴别，如感染性病变、良恶性骨折等。但MRI对于四肢长骨，尤其是皮质骨转移的作用有一定限度。
当怀疑骨转移，全身骨显像和X线平片仍不能确定时，可行MRI检查提供诊断证据。
病理检查
骨活检是诊断肿瘤骨转移的金标准。
癌症患者合并单一骨病灶、原发病灶不便或不能取材确定病理类型，以及骨病灶的性质确定对分期及治疗有确定性意义时，应对骨病灶行骨活检。
骨转移病灶的活检应遵循肌肉骨骼系统肿瘤活检取材的原则，多在CT引导或超声引导下进行，采用穿刺针切割或抽取肿瘤组织，慎用外科切开活检。
诊断标准
肺癌骨转移的诊断应满足以下两个条件之一。
临床或病理诊断肺癌，骨病变活检符合肺癌转移。
肺癌病理诊断明确，具有典型的骨转移影像学表现。
鉴别诊断
原发性骨肉瘤
相似点：两者均可可破坏骨质，引起病理性骨折，出现骨痛、肿胀等症状。
不同点：骨肉瘤好发于四肢长骨骨骺端，肺癌骨转移最常见的发病部位为骨盆和椎体。通过骨活检，可发现骨肉瘤中含有大量的肉瘤样基质，而肺癌骨转移可见肿瘤骨样组织。
多发性骨髓瘤
相似点：两者均可出现骨破坏，出现骨痛、局部肿胀等症状。
不同点：多发性骨髓瘤好发于儿童和青少年，X线检查并不存在死骨和钙化灶，而肺癌骨转移X线检查会出现死骨和钙化灶。
治疗目的：提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或延缓病理性骨折等严重骨相关事件。
治疗原则:
应根据患者的机体状况、肿瘤病理学类型、病变累及范围（临床分期）和发展趋势，采取多学科综合治疗模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案。
双膦酸盐可以预防和延缓骨相关事件的发生。对症止痛治疗可明显改善患者的生活质量。
对于孤立性骨转移，体力状况评分在0-1、肺部病变为非N2且可完全性切除的患者，指南推荐的治疗方案为肺原发病变完全性手术切除+骨转移病变放射治疗+系统性全身化疗+双膦酸盐/地舒单抗治疗。
对于孤立性骨转移，体力状况评分在0-1、肺部病变为N2或T4的患者，指南推荐的治疗方案为肺原发病变序贯或同步放化疗+骨转移病变放射治疗+双膦酸盐/地舒单抗+系统性全身化疗。
一般治疗
镇痛药物
肺癌骨转移疼痛患者药物止痛治疗应遵循口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药和注意具体细节五大基本原则，以期获得最佳止痛效果，且减少不良反应。
非甾体抗炎药
阿片类药物
常用药物有吗啡、盐酸羟吗啡酮、羟考酮等。
该类药物可以抑制大脑皮质痛觉区，起到强力镇痛作用，可用于缓解中度和重度疼痛。
该类药物有较强的生理依耐性，用药后可能会出现头痛、头晕、呕吐、恶心、便秘、抑郁或兴奋等不良反应，患者应严格遵医嘱用药，如果用药后出现严重不良反应，应遵医嘱停药。
降血钙药物
常用的药物有阿仑磷酸钠、利塞磷酸钠、降钙素等。
用药后可能会出现恶心、呕吐、消化不良、腹痛、腹泻、胃肠胀气、吞咽困难等不良反应，要严格遵医嘱用药。对该类药物过敏者应禁止使用。
骨改良药物
优先推荐双膦酸盐、地舒单抗。
这类药物可以被破骨细胞选择性吸收，抑制破骨细胞活性和成熟，抑制肿瘤细胞扩散，从而缓解肿瘤骨转移。
确诊为肺癌后影像学检查提示有骨破坏或骨转移时，且没有应用禁忌证，都推荐使用骨改良药物，只有骨转移风险但没有确诊骨转移者不推荐使用。
推荐至少用药9个月以上，根据用药后是否获益来判断是否长期用药。
用药过程中出现明确与骨改良药物治疗相关的严重不良反，如颌骨坏死、肾毒性、低钙血症等，或是临床医生认为继续用药不能获益时应该停止用药。
化疗
全身化疗可改善患者一般情况，提高生活质量。对于骨转移，一般需同时联合双膦酸盐药物。
使用化学药物治疗可能会引起腹泻、便秘、呕吐、恶心、骨髓抑制、脱发、肝肾功能损伤等不良反应，应遵医嘱用药，出现不良反应，应立即告知医生处置。
分子靶向治疗
分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的驱动基因进行治疗，通过靶向治疗可以抑制肿瘤细胞生长。
以表皮生长因子受体（EGFR）突变为靶点EGFR酪氨酸激酶抑制剂，常用药物有吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥西替尼等。
以ALK融合基因和ROS1为靶点的酪氨酸酶抑制剂，常用药物有克唑替尼、色瑞替尼。
以VEGF为靶点的治疗药物有贝伐珠单抗。
免疫治疗
免疫治疗药物为晚期肺癌提供了新的治疗选择，可以延长患病者中位总生存时间。
常用药物包括纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、阿替利珠单抗等。
放射治疗
放射治疗是肺癌骨转移有效的治疗方法之一，能够减轻或消除症状、改善生活质量、延长生存，还能预防病理性骨折和脊髓压迫的发生及缓解脊髓压迫症状。放射治疗包括外照射和放射性核素治疗两类。
体外放射治疗
体外放射治疗是肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法，对于经过化疗和双膦酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生病理性骨折和脊髓压迫症的患者，局部放疗可迅速有效地缓解骨破坏和软组织病变导致的疼痛。
体外放射治疗适应证：
有疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能。
选择性地用于负重部位骨转移的姑息性放疗（如脊柱或股骨转移）。
骨寡转移立体定向放射治疗。
放射性核素治疗
放射性核素治疗是肺癌骨转移的一种有效治疗手段，目前常用药物是89Sr。由于部分患者放射性核素治疗后会出现明显的骨髓抑制且恢复较慢，影响化疗等后续全身治疗。因此，应严格掌握适应证，治疗前通过影像学确认，多学科共同评估，为患者选择合适的治疗方案及恰当的治疗时机，不能优先选择。
适应证
诊断明确的多发性骨转移肿瘤。
原发性骨肿瘤未能手术切除或术后残留病灶或伴骨内多发转移者。
治疗前1周内的血红蛋白＞90g/L，白细胞≥3.5×109/L，血小板≥80×109/L。
禁忌证
绝对禁忌证：妊娠或哺乳期患者。
注意事项
治疗后3个月内避免行大野放疗（半身放疗）。
治疗前4～8周内、治疗后6～12周内应停用具有长效骨髓抑制作用的化疗药物。
在治疗前行凝血功能检测以排除亚临床弥散性血管内凝血。
排除非骨肿瘤导致的骨痛患者。
手术治疗
适应证
预计存活3个月以上者。
全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉。
预计外科治疗后，患者可获得较术前更好的生活质量，甚至能够立即恢复运动系统功能，有助于进一步治疗和护理。
预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期。
全身治疗有效，但局部出现症状者。
孤立的骨转移病灶。
病理骨折风险高者。
已发生脊柱不稳定或脊髓受压或者高风险者。
禁忌证
预计生存期短于3个月。
全身广泛骨破坏。
涉及多器官广泛转移。
全身状况差，有手术禁忌证。
目的
获得骨转移病灶的组织学诊断，便于肿瘤的进一步内科治疗。
缓解疼痛。
预防或治疗骨折。
提高生存质量。
减少或避免运动系统功能受损所引发的并发症，间接提高患者生存期。
介入治疗
消融治疗
是利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创的治疗技术。包括射频消融、微波消融、激光消融、冷冻消融以及高强度聚焦超声等。
适应证
因全身情况差不能耐受手术或拒绝手术、放疗后复发者。
病灶数目≤5个，病灶边缘距脊髓、神经等重要结构≥1cm。
中重度疼痛，疼痛评分≥4分。
禁忌证
严重的肝肾心肺脑功能不全者。
严重的出血倾向，血小板计数＜50×109/L。
骨成形术
是经穿刺通道将甲基丙烯酸甲酯（又称骨水泥）注入病灶内，从而达到稳定骨结构、缓解疼痛和局部控制肿瘤的介入治疗技术。包括经皮椎体成形术、后凸成形术、全身不规则骨及四肢长骨骨水泥灌注术等。
适应证
经皮骨成形术适用于各种溶骨性骨原发肿瘤或骨转移瘤。
禁忌证
严重神经系统疾患或全身情况差难以耐受手术及麻醉。
难以纠正的凝血障碍。
肿瘤侵及重要的脏器、神经、血管。
活动性感染。
病变有5处以上转移灶或广泛性弥漫性转移。
近距离治疗
是指将密封的固体辐射源置入人体病灶内部进而治疗肿瘤的一种微创治疗方法。其产生的射线可杀死肿瘤细胞，减轻肿瘤组织引起的生物学疼痛。
适应证
拒绝或不适合手术切除、拒绝外放射治疗，手术或外放射治疗后复发者，肿瘤大小≤7cm。
有合适的穿刺路径。
身体条件良好。
能耐受放射性粒子植入手术。
预计寿命≥3个月。
禁忌证
严重出血倾向，血小板计数＜50×109/L。
肿瘤溃疡。
无合适的穿刺路径。
预计划靶区剂量达不到处方剂量设计要求。
心理支持治疗
有研究表明，肺癌患者的抑郁患病率是所有恶性肿瘤中最高的。
心理精神科医生应对患者进行心理精神症状的评估，达到临床诊断意义的心理痛苦需要精神心理医生进行相应诊疗，改善患者心理精神痛苦。
对于没有达到临床诊断的心理痛苦可由临床医护人员给予相应的心理支持和患者教育，以降低患者对疾病进展的恐惧和担心程度，适应疾病的状态。
达到临床诊断意义的心理痛苦需要精神心理医生进行会诊和合作指导。必要时可给予相应药物治疗。
治愈情况
由于肺癌骨转移发生在肺癌晚期，虽然经过积极治疗可以有效缓解疼痛等不适症状，提高生命质量，但本病不能完全治愈，且治疗后容易复发，整体预后差。
综合多项临床研究表明，肺癌骨转移后患者的中位生存时间仅为8～30个月，经过治疗后1年生存率也仅为40%～50%[11-14]。
【提示】
1年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存1年以上的患者比例，并不代表患者只能生存1年。
中位生存期是指50%的患者能超过的生存时间，比如共1001人参加临床试验，将每个人的生存时间按从大到小排名，第501人的生存时间为30个月，即表明该临床试验中，中位生存期为30个月。
生存率、中位生存期等是用于临床研究的统计数据，通常是基于大量患有某种特定癌症人群（如分期）的既往研究结果，这些统计数据无法预测也不代表任何个人的生存情况。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
肺癌骨转移预后与原发病灶情况密切相关，原发病灶分期越高，预后越差。
肺癌骨转移患者有明显的临床症状和并发症（即骨相关事件）将显著缩短患者生存期，有研究显示生存时间可缩短一半。
日常管理
饮食管理
肺癌骨转移为慢性消耗性疾病，患者需要通过饮食来补充能量，所以应以低脂肪、高热量食物为主。
饮食中富含蔬菜、水果和全谷物，减少过量糖类、油脂食品以及红肉和加工肉摄入，并尽可能减少酒精摄入。
一般可以吃精瘦肉、牛肉、羊肉、鱼肉、鸡蛋、苹果、香蕉、橘子、黄瓜、西红柿、芹菜等食物。
生活管理
对于长期卧床的患者，应定期按摩受压部位，帮助患者翻身，如果脊椎部位发生病理性骨折，应轴线翻身，以免损伤脊髓，造成截瘫。
心理支持
肺癌骨转移患者容易产生焦虑、抑郁的情绪，所以良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。在医生和亲朋好友的鼓励和帮助下，患者需要尽快摆脱恐惧，正视疾病，积极遵医嘱治疗，对预后抱有乐观向上的态度。
家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
建议患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
随诊复查
肺癌骨转移患者应长期接受治疗，治疗期间应随诊复查，以便于医生根据病情变化及时调整治疗方案。
一般要求患者每月复查一次，如果出现疼痛加重、疑似病理性骨折，应立即就医。
要遵医嘱选择复查项目，一般应复查病变部位X片、CT等，以观察骨质变化。复查胸部CT、MRI，以观察肺癌变化情况。
预防
肺癌患者如果尚未发生骨转移，应尽早通过手术、放疗、化疗等综合治疗手段切除原发病灶，尽最大可能预防骨转移。
如果已经发生骨转移，应尽早通过手术、放疗等综合治疗手段来预防病理性骨折、脊髓压迫、截瘫等严重后果。
肺癌骨转移患者骨质较为脆弱，应禁止暴力运动，以免发生病理性骨折。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。