转移性肾癌
是指肾癌除肾脏原发病灶外，在其它部位出现了转移性病灶
肾癌可出现腹部包块、腰痛等症状，转移灶可导致相应受累器官相关的症状
肾癌病因尚不明确，可能与遗传、吸烟、肥胖等危险因素相关
以全身药物治疗为主，辅以姑息性手术或放疗
定义
肾细胞癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，其病理类型众多，透明细胞癌是最常见的类型。
转移性肾癌是指肾癌除肾脏原发病灶外，在其它部位出现了转移性病灶，又称为晚期肾癌。
具体而言是指TNM分期为T4N0～1M0或T1～4N0～1M1期，临床分期为Ⅳ期的肾细胞癌，即肿瘤侵透肾周筋膜（包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺），或出现区域外淋巴结转移，或伴有远处转移的肾细胞癌。
发病情况
转移性肾癌约占肾癌的25%。
有20%～40%的局限性肾癌（还没有发生转移，比较早期的肾癌）最终会发展为转移性肾癌。
致病原因
转移性肾癌具体致病原因尚未明确，但本病是肾癌的晚期阶段，所以严格来说，肾癌的危险因素都与转移性肾癌相关，如遗传、吸烟、肥胖、高血压和使用相关药物等。
提示：关于更多病因内容，请参考阅读肾癌的病因部分。
发病机制
恶性肿瘤的最大特征就是侵袭和转移。肾细胞癌作为一种实体肿瘤，其转移机制也具有实体瘤的共同特点，常通过血液、淋巴、直接播散等方式转移。
血行转移
肿瘤细胞通过穿透作用进入血液循环，随着血流的减慢以及肿瘤生存环境的适应，最终在转移部位黏附、生长，形成转移灶。
当肿瘤侵犯肾静脉导致静脉内形成癌栓，可向远处转移到肺、肝、骨骼等处。
癌栓还可由肾静脉逆行延伸到精索内静脉，或卵巢及阴道内静脉而引起精索、附睾、子宫阔韧带、阴道、阴唇等处转移。
淋巴转移
淋巴管由树样结构的脉管构成，形成了一个与血管伴行的循环网络系统，在维持体液平衡及对抗炎症反应的同时，也为恶性肿瘤提供了转移的通道。
左侧转移到肾蒂、主动脉前和左侧淋巴结，右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔动脉间淋巴结，向上可转移至颈部淋巴结。
直接播散
肾癌发展到一定程度可以向外穿过肾脏被膜向肾周围组织扩散，浸润邻近组织器官。
可累及升结肠、十二指肠、降结肠、胰腺、膈肌、肝脏、脾脏、肾上腺、输尿管等。
转移性肾癌的临床表现近似于肾癌，但除肾癌原发肿瘤本身局部生长引起的症状外，当肿瘤侵犯邻近器官或转移至远处器官时，也可引起相应部位的一系列症状。
提示：关于更多症状内容，请参考阅读肾癌的症状部分。
主要症状
肾癌的“三联征”
肉眼血尿、腰痛和腹部肿块被称为肾癌的“三联征”，目前典型“三联征”已经很少见，这类患者诊断时往往为中晚期。
血尿
血尿常为间歇性、全程、无痛肉眼血尿。
尿色可呈淡红色或深褐色不等，多为洗肉水色。
腰痛
腰痛多为腰部钝痛或隐痛，多为肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰大肌、邻近器官所致。
血块堵塞输尿管时，可引起肾绞痛，表现为突然发作的剧烈疼痛，疼痛从患侧腰部开始，沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧等部位放射。
腹部肿块
少数肾癌患者有腹部或腰部肿块。
瘦长体型者更易出现，位于上腹部肋弓下，可随呼吸运动而上下移动。
这种肿块可能是肿瘤本身，也可能是被肿瘤推移的肾下极。
如果包块固定不动，说明肿瘤已侵犯肾脏周围的脏器结构，这种患者的肿瘤切除困难，预后不佳。
转移灶症状
转移性肾癌依转移部位和程度不同而表现各异，常见的转移部位及其发生率依次为：肺转移(48.4%)、骨转移(23.2%)、肝转移(12.9%)、肾上腺转移(5.2%)、皮肤转移(1.9%)、脑转移(1.3%)、其他部位等(7.1%)。
肺转移
小的肺部转移灶可以没有任何临床表现，但严重者可出现咯血、胸痛或呼吸困难。
骨转移
转移部位多见于脊柱、骨盆和四肢近端骨骼，主要症状为病变部位进行性疼痛加重，特别是伴有骨折的时候可出现严重疼痛。若脊柱骨折压迫脊髓可引起截瘫。
肝转移
脑转移
可出现颅内高压症状，如头痛、恶心呕吐、血压升高、视物模糊、偏瘫等。
其他症状
由于肿瘤消耗大量营养，引起机体代谢紊乱，晚期肾癌患者还会出现体重急剧下降、严重贫血、全身乏力、精神萎靡等恶病质症状。
就医科室
泌尿外科
当影像学检查发现肾脏占位时，建议及时到泌尿外科就医。
肿瘤内科
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就诊时，可能需要进行超声、CT等检查，请在着装上注意简单舒适，容易穿脱。
详细记录出现的症状、持续时间等相关信息，可以给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有骨头疼？有没有咳嗽、痰中带血或咯血？有多久了？
有没有发现排尿后便池内尿液呈粉红色？发现多久了？
是否有腰腹部疼痛或不适？
最近体重有变化吗？食欲怎么样？
病史清单
是否有长期吸烟的习惯？
是否有肾癌等恶性肿瘤病史？接受过何种治疗？
最近有过骨折吗？
是否有高血压？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、血生化检查。
影像学检查：腹部超声、CT、磁共振（MRI）、PET-CT、核素骨扫描等。
专科检查：肿瘤标志物、肾穿刺活检或既往肾癌手术的病理报告。
诊断依据
病史
有肾癌病史，既往可能接受过肾癌手术或药物治疗。
临床表现
症状
可表现为腰痛、血尿、腹部包块、骨痛、咯血、胸痛、食欲不振等。
体征
肾区出现叩击痛。
肾区触及包块。
继发性精索静脉曲张。
双下肢水肿。
实验室检查
可以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。常包括血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质测定、血脂、血糖、凝血功能等。
影像学检查
超声检查
是发现肾脏原发肿瘤最简便和常用的方法。还可明确肝脏、肾上腺、脾脏等实质器官有无占位性病变。
能查出肾内直径1厘米以上的肿瘤，敏感性高。
探查浅表淋巴结，明确是否有肿大、融合等。
X线检查
胸部X线检查可可发现肺部及纵隔的肿瘤转移。
骨骼X线可判断有无骨折、肿块等。
如X线检查发现可疑影像，需做CT进一步明确诊断。
CT检查
对转移性肾癌的原发灶和转移灶诊断都有重要价值，治疗前检查结果可作为治疗后随诊对比的基线，以便于评估疗效。
可鉴别其他肾实质疾病，如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿。
磁共振检查（MRI）
对转移性肾癌的诊断有重要价值，可发现较小的转移灶并准确分期。
可更清晰地了解肾癌侵犯范围，明确有无肾静脉、下腔静脉内癌栓、骨转移和淋巴结转移。
核素骨显像
用于探查是否有骨转移。
有骨痛等骨相关症状、血清碱性磷酸酶升高或临床分期≥Ⅲ期的肾癌患者，医生可能建议做骨扫描检查明确是否有骨转移。
核素全身骨显像发现骨转移病变可比X线片早3～6个月，当全身骨显像示可疑骨转移时，应对可疑部位进行局部断层成像如MRI、CT等检查验证。
全身PET-CT检查
可以帮助评估转移性肾癌患者的全身肿瘤负荷。
监测转移性肾癌的疗效，包括判断治疗响应和治疗效果。
肾动态显像
核素肾动态显像能准确评价转移性肾癌患者肾功能，有助于帮助医生选择治疗方案。
病理学检查
当不确定转移部位肿瘤性质时，同通过超声或CT引导下穿刺取部分组织进行活检，帮助明确性质及病理类型。
转移性肾癌的病理学检查主要包括常规的病理分型、分级和免疫组化等内容。
穿刺活检存在针道转移的风险，但是采用同轴穿刺技术，发生针道转移极其罕见。
分期
转移性肾细胞癌指肿瘤已突破肾筋膜，或伴区域外淋巴结转移，或远处转移，包括TNM分期为T4N0～1M0/T1～4N0～1M1期，临床分期为Ⅳ期的肾细胞癌。
更多详细分期内容，请参考阅读肾癌的诊断部分。
鉴别诊断
肾囊肿合并感染
相似点：二者均可出现血尿、腹部肿块、腰腹部不适或疼痛症状。
不同点：典型肾囊肿壁薄光滑无强化，其内部密度均匀，与肾实质分界锐利，增强无强化。
肾错构瘤
相似点：二者均可出现腰腹不适、血尿症状。
不同点：肾错构瘤B超显示高回声；CT提示肿块内存在CT值为负数的脂肪区域，增强扫描后该区域CT值仍为负数。
肾盂癌
相似点：二者均可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿。
不同点：静脉尿路造影及逆行造影提示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损，肾脏大小及形态无明显改变。必要时可通过病理检查明确诊断。
治疗目的：缓解患者症状，改善生活质量，延长生存时间。
治疗原则：全面考虑原发灶及转移灶的情况、肿瘤危险因素评分及患者的体能状况评分，选择恰当的治疗方案。
靶向治疗
分子靶向药物是转移性肾癌系统治疗的重要组成部分。目前的肾癌靶向药物主要作用于血管内皮生长因子（VEGF）通路和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路。
根据作用机制分为3类，即拮抗血管内皮生长因子受体（VEGFR抑制剂）、拮抗血管内皮生长因子本身（VEGF抗体）和抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR抑制剂）。
VEGFR抑制剂
VEGFR抑制剂是酪氨酸激酶抑制剂大类的一种，主要作用于VEGF受体的细胞外结构，从而阻止VEGF与VEGFR结合，抑制肿瘤的生长和肿瘤血管的生成。常用药物有以下几种：
舒尼替尼
是一种口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂，作用于VEGF受体、PDGF受体和Fms样酪氨酸激酶3（Flt3）等。
在国内，舒尼替尼目前是指南推荐的转移性肾癌治疗的一线药物。
培唑帕尼
是一种口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，其特异性和靶点结合率较高，主要作用于VEGF受体和PDGF受体。
在国内，培唑帕尼目前是指南推荐的转移性肾癌治疗的一线药物。
阿昔替尼
是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可高度选择性地作用于VEGF受体，从而抑制肿瘤血管生成，阻止肿瘤生长和转移。
阿昔替尼可用于一线治疗失败后的晚期肾癌患者。
索拉非尼
首个被批准用于转移性肾细胞癌治疗的靶向药物，是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，作用于VEGF受体、PDGF受体和成纤维细胞生长因子受体-1（FGFR-1）。
在国内，索拉非尼目前仍然是指南推荐的转移性肾癌治疗的一线药物。
卡博替尼
是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，作用于VEGFR、MET等。
可改善患者的无进展生存期。
卡博替尼目前是指南中转移性肾癌一线治疗失败后的二线治疗选项之一，但该药在国内尚未获批肾癌适应证。
仑伐替尼
是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，作用于VEGFR、FGFR等。
仑伐替尼与免疫检查点抑制剂联合，或与依维莫司联合，用于转移性肾癌的一线或二线治疗，但该药在国内尚未获批肾癌适应证。
mTOR抑制剂
依维莫司
为一种口服的mTOR抑制剂，主要用于舒尼替尼等VEGFR-TKI治疗失败后的二线治疗。
西罗莫司
通过静脉给药，与相关蛋白结合形成复合物并结合至mTOR的关键结构域，从而发挥抑制作用。用于高危转移性肾癌患者的一线用药。
VEGF抑制剂
VEGF单克隆抗体直接结合循环中的VEGF，阻止其与VEGF受体结合，从而达到治疗目的。
常用的是贝伐珠单抗，是一种人源化抗VEGF单克隆抗体，发挥VEGF抑制剂作用。与IFN-α联合使用，较单药IFN-α治疗在无进展生存期和客观缓解率上获益明显。
免疫治疗
目前，程序性死亡受体1(PD-1)单抗、PD-1配体（PD-L1）单抗和细胞毒性淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)单抗等是比较具有代表性的免疫检查点抑制剂，可以说，免疫检查点抑制剂已成为转移性肾癌系统治疗的重要组成部分。
PD-1单抗/PD-L1单抗
代表药物有纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、阿维鲁单抗及阿替利珠单抗。
CTLA-4单抗
常见的药物有伊匹木单抗。
其他药物治疗
化疗主要作为转移性肾集合管癌患者的治疗。
联合治疗
免疫检查点抑制剂+VEGFR抑制剂药物
主要方案有
帕博利珠单抗联合阿西替尼。
帕博利珠单抗联合仑伐替尼。
纳武单抗联合卡博替尼。
阿维单抗联合阿昔替尼等联合治疗方案。
两个免疫检查点抑制剂联合治疗
如纳武利尤单抗+伊匹木单抗，可用于高危的晚期肾癌患者的一线治疗。
手术治疗
外科手术作为转移性肾癌的辅助性治疗手段，对于选择性的晚期肾细胞癌患者，如果患者能够耐受，在全身系统治疗的基础上施行减瘤性肾切除术以及孤立性转移灶切除术也可能改善患者的生存。
肾原发病灶的外科治疗
外科减瘤术适用于一般情况良好（ECOG评分＜2）、无或轻微相关症状，转移负荷低、手术能显着降低肿瘤负荷的中低度危险因素的转移性肾细胞癌患者。
转移灶的外科治疗
对孤立性转移瘤，若患者的行为状态良好，可手术切除转移灶。
转移灶切除的有利因素包括肾切除至转移灶发现≥1年、单发转移、转移灶能完全切除、单纯肺转移、年龄≤60岁。
肺转移
肺是肾细胞癌最常见的转移部位。
单发肺转移或转移灶位于一叶肺，手术切除可能有助于延长患者的生存时间。
骨转移
外科手术可用于切除转移灶，或预防和治疗骨相关事件。
对原发病灶已切除或可切除，且只有单一骨转移的患者，应进行积极的外科治疗。
承重骨伴有骨折风险的患者首选外科治疗，应进行预防性内固定，避免骨相关事件的出现。
已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状的患者，若预计患者存活期＞3个月、体能状态良好、手术能改善生活质量，也应行手术治疗。
另外，同时使用骨保护药物，包括双膦酸盐和地诺单抗、镭-223，可减少骨相关事件的发生。
介入治疗
栓塞治疗
肾动脉栓塞
肾动脉栓塞术可用于转移性肾癌的姑息性治疗，以缓解血尿等临床症状、提高生存质量。
肺转移灶栓塞
肝转移灶栓塞
选择性肝动脉栓塞术可用于治疗肝转移灶，防止肝功能恶化，提高生存质量。
消融治疗
消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。
CT及MRI引导技术可应用于肺、肝脏、肾上腺、骨等转移灶的消融。
放射治疗
放疗主要用于肾细胞癌的姑息治疗，如对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼、脑或肺转移患者做姑息放疗，达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。
治愈情况
转移性肾癌的预后较差，其中位生存期仅13个月，且5年生存率不足10%。
只有孤立远处转移灶的患者，在切除原发灶和转移灶后， 5年生存率为48％～60％。
全身转移患者1年生存率不到50％，5年生存率为5％～30％，10年生存率不到5％。
特别提醒
中位生存期，比如共1000人参加临床试验，将每个人的生存时间按从小到大排名，第501人的生存时间为13个月，即表明该临床试验的中位生存期为13个月。
5年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例，并不代表患者只能生存5年。
生存率是用于临床研究的统计数据，通常是基于大量患有某种特定癌症人群（如分期）的既往研究结果，这些统计数据无法预测也不代表任何个人的生存情况。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
一般而言，有多种因素影响患者的预后，因此需要结合患者实际情况综合考虑。
主要因素
肿瘤TNM分期、病理类型、细胞分级等。
次要因素
有无坏死、血管侵犯，体能状况评分等。
其他因素
日常管理
饮食管理
合理安排饮食，做到清淡饮食，营养均衡，食物种类丰富多样。
可多摄入富含维生素的新鲜水果、蔬菜，补充机体所需的维生素，促进恢复。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
应避免吃生冷、刺激、腌制、油煎、油炸食物，如炸鸡、辣椒等。
生活管理
戒烟酒，避免劳累，规律作息，避免熬夜，保证充足的睡眠。
日常生活中需要适当运动，提高身体素质，有助于病情恢复。
心理支持
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
患者要树立对疾病的正确认识，积极接受治疗，在治疗间期和治疗结束后，做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
家属应给予患者充分的陪伴，创造温馨的家庭氛围，安慰患者。
随诊复查
对于转移性肾癌，随诊的主要目的是跟踪评估系统或局部治疗的瘤控效果、药物治疗的安全性，及早处理治疗相关副反应，及早发现耐药，及时调整治疗方案。
转移性肾癌患者应尽可能在系统治疗前对全身所有可评价病灶(病灶最大径超过1cm)进行CT或MRI的影像学检查，作为随访基线。
以后应根据病情和治疗方案需要，每6～16周进行相同的影像学检查比较病灶大小、数量的变化以评价系统治疗的疗效。
预防
转移性肾癌是肾细胞癌的晚期阶段，所以严格来说，预防肾细胞癌就可以预防转移性肾癌，但肾细胞癌病因不明，目前还没有标准的预防方案，根据其致病因素，以下措施可能会降低疾病的发生或者早期发现肾癌，避免进展为转移性肾癌。
注意生活方式
根据自身情况，适当多运动，增强身体抵抗力。
戒烟戒酒。
积极治疗高血压、糖尿病等慢性疾病。
合理控制体重。
积极乐观，多参加集体活动。
健康人群的早期筛查
肾癌的早诊早治是关键，早期肾癌多为无症状，建议“健康”人群定期进行健康体检。
肾癌患者的随访
肾癌患者，即使是早期肾癌患者，在手术后应遵医嘱定期复查，以及早发现复发或转移的征象，及早治疗，以获得最佳的效果和最好的生存。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。