肾透明细胞癌
肾透明细胞癌是来源于近曲肾小管上皮的恶性肿瘤
早期大多数无症状，进展期少数患者可有血尿、腰痛和腹部包块等表现
具体病因尚不清楚，可能与遗传、吸烟、肥胖等相关
早期首选手术治疗，晚期可选靶向药物治疗和免疫治疗等疗法
定义
肾透明细胞癌是来源于近曲肾小管上皮的恶性肿瘤。
本病是最常见的肾癌病理分型，占肾癌的60％～85％。
发病情况
肾透明细胞癌多见于老年人，平均发病年龄为61岁。
男性多见，男女之比为（1.6～2）∶1。
致病原因
肾透明细胞癌的致病原因缺乏专门的研究资料，一般都是从肾癌层面来研究分析的。
肾癌的确切病因尚不清楚，可能与下列危险因素有关。
遗传因素
大部分肾细胞癌是散发性的，遗传性肾癌占肾癌总数的2％～4％。
多为常染色体显性遗传。
吸烟
吸烟是目前认为与肾癌相关的危险因素之一。
有吸烟史的人患肾癌的危险度较高；正在吸烟的人患肾癌的危险度更高。
肥胖
肥胖者患肾癌的危险性增加。
肥胖增加肾癌风险的具体机制还未明，可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素释放，或者与脂肪细胞释放的一些细胞因子相关。
高血压及抗高血压药物
高血压和使用相关药物可能是肾癌发病因素之一。
高血压患者，患肾癌的危险性会增加1.4～2倍。
与终末期肾病长期透析相关的获得性囊性肾脏疾病（ARCD）
与普通人相比，有终末期肾病患者的肾癌患病率更高。
长期透析的患者容易患获得性肾囊肿性疾病。这类患者的肾癌和传统肾癌有一定区别，发病时更年轻，而且男性患病比例更高。
其他
饮酒，职业暴露于三氯乙烯、石棉、多环芳香烃等物质，以及高雌激素的女性等，患肾癌的风险都可能增加。
饮食中过量食用乳制品，水果和蔬菜及维生素A摄入不足，职业中接触镉，职业为焦炭工人都可能与肾癌的发生有关。
发病机制
肾透明细胞癌发病机制尚不清楚。但遗传因素与环境暴露相互作用可能对其存在潜在影响。
【提示】肾透明细胞癌是经病理诊断才能明确的肾癌类型，因此症状有关内容将从肾癌层面来叙述。
局限性肾癌一般没有明显症状，通常是经体检或因其他原因进行影像学检查而被发现。
少数患者可出现血尿、腰痛、高血压、贫血、消瘦等临床表现。
肾癌的“三联征”
肉眼血尿、腰痛和腹部肿块被称为肾癌的“三联征”，目前典型“三联征”已经很少见，这类患者诊断时往往为中晚期。
血尿
肾癌引起的血尿常为间歇性、全程（从排尿开始到结束均为血色尿）、无痛肉眼血尿。
血尿是由肿瘤侵犯肾盂或肾盏黏膜而引起，患者会发生不同程度的血尿，有时可有条状血块。
血尿间歇时间随病程延长而缩短，甚至出现持续血尿。
疼痛
腰痛多为腰部钝痛或隐痛，多为肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰大肌、邻近器官所致。
肾绞痛
血块堵塞输尿管时，可引起肾绞痛。
特点：突然发作的剧烈疼痛，疼痛从患侧腰部开始，沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧等部位放射。
肿块
少数肾癌患者有腹部或腰部肿块。
瘦长体型者更易出现，位于上腹部肋弓下，可随呼吸运动而上下移动。
如果包块固定不动，说明肿瘤已侵犯肾脏周围的脏器结构，这种患者的肿瘤切除困难，预后不佳。
全身表现
少数有症状的肾癌患者，可出现以下全身表现：
发热
多为低热，持续或间歇出现，可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收或癌组织内致热原引起。
贫血
约半数患者有贫血，血尿可能是贫血的原因，但临床上也常见无血尿肾癌患者出现贫血。
红细胞增多症
可能的原因是肿瘤产生促红细胞生成素（EPO）或肾脏局部缺氧诱发EPO合成增加，患者容易发生血栓性静脉炎。
高血压
肾癌患者可能出现肿瘤相关性高血压。
可能是肿瘤产生过多肾素引起，也可能是肿瘤压迫肾动脉造成狭窄或肿瘤内动静脉短路所引起。
肝功能异常
部分患者在没有肝脏转移的情况下出现可逆性肝功能异常，又称Stauffer综合征。
可出现皮肤和白眼球发黄、右腹部不适或疼痛、乏力等，也可能没有明显的不适感觉。
高钙血症
可能为肿瘤分泌甲状旁腺素样物质引起，而并非骨转移引起广泛骨溶解所致。
可出现劳累、无力、心悸、恶心、呕吐等症状，严重时可出现昏迷。
其他表现
精索静脉曲张
左侧肾静脉内有癌栓形成时，男性患者可出现左侧精索静脉曲张。
主要表现为阴囊有坠胀或隐痛感。
晚期肾癌可出现消瘦、全身衰竭等恶病质改变。
转移症状
部分肾癌患者是以转移灶的临床表现为首发症状就诊。肾癌发生转移后出现的症状依转移部位和程度不同而表现各异。
肺转移：小的肺部转移灶可以没有任何临床表现，但严重者可出现咯血、胸痛或呼吸困难。
脑转移：可出现颅内高压症状，如头痛、恶心呕吐、血压升高等。
骨转移：可发生转移部位的疼痛，特别是伴有骨折的时候可出现严重疼痛。
就医科室
泌尿外科
当影像学检查发现肾脏占位时，应该及时前往泌尿外科就诊。
肾内科
当有血尿、腹部有肿块、不明原因的体重降低、身体侧面疼痛而且不自动消退、食欲减退等情况时，建议及时前往肾内科就医，初步确定疾病性质。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
肾透明细胞癌是肾癌的常见类型，早期无特异性症状，容易被忽视，所以属于肾高危人群者如肾癌家族史者，应做好定期防癌体检。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否血尿，多长时间了？
有无腰部钝痛或隐痛？
有无腹部或腰部肿块？
是否有乏力伴不明原因的体重下降？
病史清单
家族中是否有肾癌等恶性肿瘤病史？
是否吸烟饮酒，量和频率如何？
是否有高血压、慢性肾病？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肾穿刺活检、肾功能检查、肿瘤标志物。
常规检查：血常规、尿常规、便常规、生化检查。
影像检查：腹部超声、CT检查、磁共振（MRI）、PET-CT。
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
直系亲属中有肾癌患者。
有吸烟、经常饮酒、接触有害化学物质及肥胖等情况。
有高血压、肾病等病史。
临床表现
症状
无明显症状，部分可有血尿、腹部肿块、体重降低、腰痛等症状。
体征
进行体格检查时，少数肾癌患者可能出现：
肾区触及包块。
双下肢水肿，提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可能。
影像学检查
肾透明细胞癌的影像学检查主要有超声检查、X线检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等。
超声检查
能查出肾内直径1厘米以上的肿瘤，敏感性高。
胸部X线检查
肾癌患者一般需要常规行胸腹部X线检查。
如X线检查发现可疑影像，需做CT进一步明确诊断。
腹部CT检查
常用的检查为腹部增强CT。
对肾癌的诊断有较高价值，可发现较小的病灶并准确分期。
可鉴别其他肾实质疾病，如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿。
CT增强血管造影及三维重建可取代传统的单纯性肾血管造影检查，发现多血管性占位病变，增粗、增多和紊乱的肿瘤血管等。
胸部CT检查
可发现肺部及纵隔的肿瘤转移，常用于肾癌患者的术前临床分期和术后随诊。
腹部MRI
腹部MRI检查是肾癌术前诊断及术后随访的常用检查方法，较CT检查更有临床意义。
对肾癌的诊断有重要价值，可发现较小的肾癌并准确分期。
有助于鉴别其他肾实质疾病，如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等。
可更清晰地了解肾癌侵犯范围，明确有无肾静脉、下腔静脉内癌栓和淋巴结转移。
可用于对CT对比剂过敏、孕妇或其他不适宜进行CT检查的患者。
核素骨显像
用于探查是否有骨转移。
有骨痛等骨相关症状、血清碱性磷酸酶升高或临床分期≥Ⅲ期的肾癌患者，医生可能建议做骨扫描检查明确是否有骨转移。
核素全身骨显像发现骨转移病变可比X线片早3～6个月，当全身骨显像示可疑骨转移时，应对可疑部位进行局部断层融合显像或进行MRI、CT等检查验证。
全身PET-CT检查
是判断肾癌转移的检查方法。了解肾癌患者是否有转移病灶，包括骨转移和软组织转移。
肾动态显像
核素肾动态显像能准确评价肾癌患者术前肾功能，有助于帮助医生选择手术方案。
实验室检查
常规检查
检查目的：辅助诊断肾癌，同时评估患者的身体状况，如是否有贫血，肝肾功能是否正常等，为后续治疗做准备。
特殊检查
凝血功能：如需进行有创检查或手术治疗，则应进行必要的凝血功能检测。
尿细胞学检查：对邻近或累及肾盂的肾肿瘤患者，可做尿细胞学检查。
病理学检查
病理学检查通过肾穿刺获得检查标本。
适用于诊断困难或不宜手术治疗或转移性肾癌患者。
上述患者在全身系统治疗前行肾肿瘤穿刺活检明确病理诊断（包括病理类型），有助于帮助医生制定治疗方案。
肾癌的病理学检查主要是对肾癌术后的标本进行病理学诊断，包括常规的病理分型、病理分期及免疫组化等内容，是病理报告中极其重要的信息之一。
病理分级：肾透明细胞癌一般临床上使用的是WHO/ISUP病理分级系统，级别越高，预后相对越差。
肿瘤分期
TNM分期
目前肾透明细胞癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及浸润程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况。
M：代表远处转移情况。
TNM后面会附加阿拉伯数字1～4等，一般数字越大，表示越严重。
总体分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总体分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
根据TNM分期，可把肾透明细胞癌分为以下各期：
| 总体分期 | TNM分期 |
|---|---|
| Ⅰ期 | T1 N0 M0 |
| Ⅱ期 | T2 N0 M0 |
| Ⅲ期 | T1~2 N1 M0，T3 N0~1 M0 |
| Ⅳ期 | T4 任何N M0，任何T 任何N M1 |
鉴别诊断
通过影像学检查的结果确定肿瘤的临床分期（cTNM），利用辅助检查评估患者对治疗的耐受能力，综合分析，选择恰当的治疗方式。
对于手术后的患者，医生需要依据病理学检查的结果确定病理分期（pTNM），然后根据病理分期选择术后治疗及随诊方案。
治疗原则
局限性肾癌可选择保留肾单位肾癌切除术或根治性肾切除术。
局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度及患者身体状况选择是否切除。
对手术后有肿瘤残留或转移性肾癌行减瘤手术的患者，可采取分子靶向药物或免疫治疗为主的治疗或（和）放疗。
射频消融，冷冻消融或高强度聚焦超声治疗适用于由于身体原因无法进行手术切除的患者或医生推荐且患者有意向选择的小肾癌患者。
外科治疗
局限性和局部进展性肾癌，首选手术治疗，可能会获得治愈。
对于晚期肾癌患者，应以内科治疗为主，根据患者自身情况，可考虑同时采取减瘤术，转移病灶也可在充分评估后采取手术切除。
根治性肾切除术
该术式是局限性肾癌和局部进展期肾癌外科治疗的主要方法。主要适用于以下情形：
影像形态不规则、内生性局限性肾癌。
肾静脉、下腔静脉瘤栓形成，无远处转移者。
肿瘤侵犯相邻器官，无远处转移，术前估计肿瘤可彻底切除者。
保留肾单位手术
对于局限性肾癌患者，医生一般建议临床分期为T1a的肾癌患者行保留肾单位手术。对于T1b期甚至T2期，也会考虑。
手术方式选择
肾癌手术可采用开放式手术、腹腔镜手术或机器人手术系统实施手术。
与传统的开放性手术相比，腹腔镜手术的优点是微创、手术切口小、损伤小、出血少、术后恢复快、并发症少、住院时间短，近期肿瘤控制率与开放手术无明显差异。
有条件的医院，医生可能使用达芬奇机器人进行肾癌手术。
术后护理
卧床与休息
肾癌术后患者，建议在医生指导下，早期下床活动。
术后并发症的护理
出血：术中和术后出血是肾部分切除术最主要的并发症。医生可能会给予患者止血药物，或者输液、输血，必要时需介入止血或手术止血。
腹胀：肾癌术后容易出现腹胀，若患者过多吞入空气、长时间卧床可加重腹胀。一般不需要担心，术后2～3日胃肠功能即可恢复正常，肛门排气后症状迅速缓解。
其他：充分休息，适度运动，戒烟，减肥，避免重体力活动，加强营养，增强体质，避免感冒。
介入治疗
肾动脉栓塞术
适用情形
肾肿瘤所致疼痛。
肾肿瘤相关出血性事件，如肾肿瘤破裂出血、血尿等。
部分巨大、富血供肾脏肿瘤的外科术前栓塞。
术后并发症
栓塞后综合征，是肾动脉栓塞术后最常见不良反应。此类不良反应可持续5～7天，经对症治疗后大多数患者多可完全恢复。
主要表现：发热、疼痛、恶心和呕吐等。
发生原因：肾动脉发生栓塞，引起局部组织缺血、坏死。
肺转移灶栓塞
肺是肾肿瘤最常见的转移部位，部分肾肿瘤患者以咯血为首发症状。
支气管动脉栓塞术可用于治疗肺转移灶，防治肺转移灶相关并发症，提高生存质量。
适用情形
肺转移灶所致疼痛，如胸膜转移等。
肺转移灶所致呼吸困难，如气道受压狭窄。
肺转移灶相关出血性事件，如咯血、血胸等。
术后并发症
栓塞后综合征是支气管动脉栓塞术后最常见不良反应。介入治疗术后的不良反应会持续5～7天，经对症治疗后大多数患者可以完全恢复。
主要表现：发热、疼痛、咳嗽、咯血等。
发生原因：肺动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死。
肝转移灶栓塞
肝脏也是肾肿瘤的常见转移部位之一。选择性肝动脉栓塞术可用于治疗肝转移灶，防止肝功能恶化，提高生存质量。
术后并发症与上述肺转移灶栓塞的治疗类似。
消融治疗
肾肿瘤及转移灶的消融手段主要包括射频消融和冷冻消融，最常用的是超声引导，具有方便、实时、高效的特点。
射频消融与冷冻消融的总生存率、肿瘤特异性生存率、无复发生存率及并发症发生率没有差异。
其他肾脏肿瘤消融治疗方法主要包括：微波消融、高强度超声聚焦消融、不可逆电穿孔及高低温复合式消融等。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
药物治疗，包括靶向治疗及免疫治疗等，主要用于晚期肾癌，尤其是转移性或不可切除性透明细胞型肾细胞癌的治疗。
目前国内已批准用于晚期肾癌的靶向治疗药物，包括舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、依维莫司等。
联合用药方案
贝伐珠单抗+IFN-α、纳武单抗+伊匹单抗：适用于中-高风险晚期透明细胞为主型肾细胞癌。
仑伐替尼+依维莫司：适用于晚期透明细胞为主型肾细胞癌的二线治疗。
特别提醒
药物治疗必须在医生指导下选择合适的方案个体化治疗。
放射治疗
肾癌对常规放疗不敏感，因此不建议根治术后做辅助性放疗。
放疗意义
放疗主要用于肾癌的姑息治疗，如对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼、脑或肺转移患者做姑息放疗，缓解疼痛、提高生活质量。
放疗不良反应的护理
照射部位的皮肤会出现干燥、发痒，应减少摩擦和刺激。
出现蜕皮和结痂时，不要用手撕剥。
生存期
经外科治疗后，绝大部分局限性肾癌和部分局部进展期肾癌可获得临床治愈。
但已有转移或无法手术切除的晚期肾癌患者，应用靶向药物和免疫治疗可明显延长患者的生存期。
因为大部分肾癌都是肾透明细胞癌，因此可以根据肾癌的生存期大致预估肾透明细胞癌的生存期。
分期与5年生存率
不同分期肾癌的平均5年生存率为:
I期：5年生存率为96％。
II期：5年生存率为82％。
II期：5年生存率为64％。
IV期：5年生存率为23％。
【特别提醒】癌症患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。5年后再次复发概率很低，一般可视作临床治愈。
手术与生存率
未接受手术者的生存率
肾癌未接受手术切除者，3年生存率不足5％，5年生存率在2％以下。
根治性肾切除手术者的生存率
局限性肾癌根治性肾切除后，患者5年生存率为89％～98.4％，保留肾脏手术后患者5年生存率为89％～100％。
对于直径≤4.0厘米的局限性肾癌，术后长期生存率为90％～100％，局部复发率在3％以内。
复发或转移患者的生存率
只有局部复发而无远处转移者，复发灶完全切除后，5年生存率达80％。
有孤立远处转移灶的患者，在切除原发灶和转移灶后，5年生存率为48％～60％。
肾癌并腔静脉癌栓，只要没有淋巴结和远处转移，根治性肾切除同时取尽癌栓，5年生存率可达60％。
靶向治疗的生存期
对于晚期肾癌患者，经过靶向治疗后，总生存期依然可以明显延长。
根据国际转移性肾细胞癌数据库联盟（IMDC）的标准，低危、中危及高危患者的中位生存期如下：
低危患者：35.3个月。
中危患者：16.6个月。
高危患者：5.4个月。
【特别提醒】中位生存期是同一种疾病患者生存期按时间排列，位于总人数中位（如99位患者中的第50位）的生存时间。
全身转移的生存率
全身转移是肾癌预后较差的表现，其1年生存率不到50％，5年生存率为5％～30％，10年生存率为0％～5％。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
一般而言，有多种因素影响患者的预后，因此需要结合患者实际情况综合考虑。
主要因素：肿瘤TNM分期、病理类型、细胞分级等。
次要因素：有无坏死、血管侵犯，体能状况评分等。
复发与转移
肾透明细胞癌的常见转移部位依次为肺、骨、肝、肾上腺、脑、皮肤等。
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者，让患者以良好的心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，家属应鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会。
改善生活方式
肾癌患者在日常生活中，要注意饮食调整、健康生活等多个方面。
合理饮食，饮食以优质低蛋白食物为主，如如牛奶、鸡蛋、瘦肉，鱼虾等。
适量饮水，健康生活，戒酒戒烟。
保持良好心态，不要悲观抑郁，培养兴趣爱好。
适当运动，不要进行过于激烈的运动。
积极治疗高血压、糖尿病。
随诊复查
复查的主要目的是早发现肿瘤复发或第二个癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存期，改善生活质量。
常规复查内容包括：
临床检查：了解近期情况，并进行相关的体格检查。
影像检查：骨扫描检查、CT检查、MRI检查等。
术后复查
术后1年内每3～6个月复查，1年后每6个月复查，持续至少3年，以后每年定期复查1～2次。
复查项目遵医嘱。
晚期患者的复查
对接受全身系统治疗的复发/转移性Ⅳ期肾癌患者，需要在医生指导下定期进行CT或MRI等检查，以评价治疗效果。
预防
目前还没有标准的肾癌预防方案，但根据肾癌的致病因素，以下措施可能会降低肾癌的发生或者早期发现肾癌。
注意生活方式
根据自身情况，适当多运动，增强身体抵抗力。
戒烟戒酒。
积极治疗高血压、糖尿病等慢性疾病。
合理控制体重。
积极乐观，多参加集体活动。
健康人群的早期筛查
目前主要是通过基因检测的手段，发现高危人群，指导进一步的健康筛査，高危人群尽早进行每年或每半年一次的肾脏影像检查。
肾癌的早诊早治是关键，早期肾癌多为无症状，建议健康人群定期查体。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。