膀胱尿路上皮癌
是发生于膀胱尿路上皮的一种恶性肿瘤
可出现无痛性血尿、尿频、尿急、排尿困难等症状
可能与吸烟、染发、长期接触工业化学产品、膀胱癌家族史等有关
非肌层浸润性以手术及膀胱灌注治疗为主，肌层浸润性治疗以手术为主的综合治疗
定义
膀胱尿路上皮癌属于膀胱癌的一种病理类型，是起源于膀胱尿路尿路上皮的恶性肿瘤。
分型
按照浸润深度，可以分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱（MIBC）。
非肌层浸润性膀胱癌
肌层浸润性膀胱癌
浸润肌层及以上则称为肌层浸润性膀胱癌。
发病情况
膀胱尿路上皮癌是膀胱癌中最常见的病理类型，占90%以上。
可见于各年龄段人群，高发年龄为50～70岁，男性发病率为女性的3~4倍，且随着年龄增加，其发病率也逐渐增加。
致病原因
膀胱尿路上皮癌具体致病原因尚未明确，可能与以下危险因素有关。
吸烟
吸烟是膀胱尿路上皮癌最为肯定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。
约50％的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使患病风险增加2～5倍，并与吸烟强度和时间成正比。
染发
女性膀胱癌患者最主要的致病因素，与染发剂中芳香胺类化合物对膀胱黏膜损伤相关。
相关研究指出，一个月至少染发一次的人，患膀胱癌的概率是不染发者的两倍。一个月至少染发一次、并且长达十五年的人，患膀胱癌的机率是一般人的三倍。
长期接触工业化学产品
在职业环境中长期接触工业化学产品，如染料制造、皮革、橡胶、纺织、塑料、油漆、杀虫剂等，发生膀胱尿路上皮癌的风险显著增加。
可能与此类人群长期接触芳香胺类化合物、多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等物质有关。
马兜铃酸中草药服用史
遗传因素
膀胱尿路上皮癌的发生发展与遗传及基因异常有关。
家族中有成员患膀胱尿路上皮癌，其他成员患膀胱尿路上皮癌的危险性会明显增加约2倍，但具体机制尚需进一步研究。
目前已知的与膀胱癌相关的癌基因有HER-2、Bcl-2、FGFR3、c-myc、C-erbB2、MDM2、DGIL-1等，抑癌基因有p53、Rb、p21等。
其他因素
上尿路尿路上皮癌病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，此类患者出现膀胱癌的风险约15%～50%。
大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂可能增加膀胱尿路上皮癌的患病危险。
发病机制
膀胱尿路上皮癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明。研究证实，内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用，其中以外在环境因素为主。
主要症状
血尿
是膀胱尿路上皮癌患者最常见的临床表现，多数患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。
尿色可呈淡红色或深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。
血尿的严重程度、持续时间及出血量，与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态等因素有关。
膀胱刺激征
尿频：排尿次数显著增加。
尿急：迫切不可抑制地想要排尿。
尿痛：排尿时感觉疼痛。
其他症状
肿瘤不断增大引起输尿管梗阻导致腰部疼痛、下肢水肿等症状。
肿瘤转移至骨骼可引起骨痛、病理性骨折等表现。
由于肿瘤消耗大量营养，引起机体代谢紊乱，晚期膀胱尿路上皮癌患者还会出现体重急剧下降、严重贫血、全身乏力、精神萎靡等恶病质症状。
就医科室
泌尿外科
当出现血尿、尿频、尿急及尿痛等表现时，建议及时到泌尿外科就医。
肿瘤内科
当患者确诊膀胱尿路上皮癌后，需要进行化疗、放疗、靶向治疗等内科相关治疗时，可选择肿瘤内科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
膀胱尿路上皮癌患者早期一般无特异性临床症状，所以对于有高危因素的人群者如吸烟、染发、中草药服用史，应做好定期防癌体检。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有没有发现排尿后便池内尿液呈粉红色？发现多久了？
是否有排尿次数显著增加？
排尿时，是否感觉到疼痛？
最近体重有变化吗？食欲怎么样？
病史清单
是否有吸烟的习惯？
是否有染发的习惯？
是否有长期服用中成药、中草药，尤其是清热利尿类中药的习惯？
从事的职业是否长期接触染料、橡胶、杀虫剂等致癌物质？
家族中是否有人患膀胱尿路上皮癌？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查。
影像学检查：腹部超声、CT 及 CT 尿路造影（CTU）、磁共振（MRI）。
专科检查：尿液肿瘤标志物、膀胱镜及活检、尿脱落细胞学检查。
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
长期吸烟。
长期染发。
长期中草药服用。
长期接触工业化学产品，如染料制造、皮革等。
接受过盆腔放疗，或者长期大量服用含非那西汀的镇痛药。
有膀胱尿路上皮癌家族史。
临床表现
症状
常见症状是无痛性血尿、尿频、尿急、排尿困难等。
体征
膀胱尿路上皮癌患者一般无临床体征，对早期患者（如 Ta、T1 期）的诊断价值有限。
在晚期患者中，部分可触及盆腔肿块。
实验室检查
一般检查
实验室一般检查可以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。常包括血常规、肝肾功能、离子测定、血脂、血糖、凝血功能等。
尿细胞学检查
是膀胱尿路上皮癌诊断和术后随访的重要方法之一，尿液中检测出癌细胞是膀胱尿路上皮癌定性诊断之一，其特异性较高。
尿液膀胱肿瘤标志物检查
其中，FISH技术具有较高的敏感性及特异性，但特异性低于尿细胞学检查。
目前尿液肿瘤标志物检测的敏感性高但特异性较低，临床上尚未广泛应用，还没有能够取代膀胱镜检查和尿细胞学检查的尿肿瘤标志物。
影像学检查
B超检查
是诊断膀胱尿路上皮癌最常用、最基本的检查项目。可同时检查肾脏、输尿管、前列腺、盆腔和腹膜后淋巴结及其他脏器情况。但对于尿频尿急等无法憋尿的患者诊断价值有限。
CT检查
膀胱CT检查
在诊断和评估膀胱肿瘤范围方面有一定价值，可以发现较小肿瘤(1～5mm)。
表现为膀胱壁局部增厚或向腔内突出的肿块。
肿块形态多种多样，常表现为乳头状、菜花状和不规则形。边缘较光滑，肿瘤向壁外侵犯时可显示为膀胱壁外缘毛糙。
较大肿块内缘常见砂粒状钙化影，大而表浅的肿瘤可出现膀胱轮廓变形。
CTU检查
膀胱多发性肿瘤、高危肿瘤及膀胱三角区肿瘤患者建议行CTU检查。
能够明确上尿路、周围淋巴结和邻近器官的状态，目前已基本替代传统IVU检查。
胸部CT检查
是肺部转移敏感的检查方法。对肺部有结节或肌层浸润性膀胱癌拟行全膀胱切除的患者推荐术前行胸部CT以明确有无肺转移。
肺转移瘤在胸部X线片及胸部CT片上表现为单个、多发或大量弥漫分布的圆形结节性病灶。
磁共振检查（MRI）
MRI检查对于软组织的分辨率较好，能诊断疾病及判断肿瘤分期，尤其是多参数磁共振中的弥散加权成像（DWI）可以有效评估浸润深度。
表现为T1加权像与膀胱壁像似的低至中等信号强度，高于低信号的尿液、低于呈高信号的膀胱周围脂肪。T2加权像尿液呈高信号，正常逼尿肌为低信号，大多数膀胱肿瘤为中等信号。DWI期肿瘤呈现高信号，与周围低信号正常组织对比可见明显区分。
全身骨显像
全身骨显像敏感性高，能评估是否有骨转移病灶以明确肿瘤分期，比X线片提前3～6个月发现骨转移病灶。
膀胱尿路上皮癌骨转移灶为溶骨性改变，多表现为异常放射性浓聚，少数表现为放射性稀疏、缺损。
正电子发射计算机体层成像(PET-CT)
PET-CT诊断淋巴结转移的准确率优于CT和MRI，可应用于肌层浸润性膀胱癌患者的术前分期、对晚期膀胱患者了解转移情况及疗效评价。但费用较高，不是常规检查项目。
膀胱镜检查及病理活检
膀胱镜检查和活检是诊断膀胱尿路上皮癌最可靠的方法，也是术后复发监测的主要手段之一。
膀胱镜检查包括普通硬性膀胱镜及软性膀胱镜检查，推荐常规行无痛膀胱镜检查。如有条件，建议使用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，该方法具有损伤小、视野无盲区、相对舒适等优点。
膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态(乳头状的或广基的)、部位、生长方式及周围膀胱黏膜的异常情况，可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理类型。
尿液病理学检查
针对尿液或膀胱冲洗标本的尿细胞学检查，是膀胱尿路上皮癌诊断和术后随诊的主要方法之一，在尿液中检测出癌细胞有助于膀胱尿路上皮癌的定性诊断。
分级与分期
分级
目前针对膀胱尿路上皮癌普遍采用世界卫生组织（WHO）2004分级法。
低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤（PUNLMP）。
低级别乳头状尿路上皮癌。
高级别乳头状尿路上皮癌。
分期
一般使用美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的TNM分期。
TNM分期
目前膀胱尿路上皮癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
注：TNM后面会附加阿拉伯数字，数字越大，表示越严重。
临床分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者的临床分期（预后分组），用0a和0is及罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
| 总体分期 | TNM分期 |
|---|---|
| 0a | TaN0M0 |
| 0is | TisN0M0 |
| Ⅰ | T1N0M0 |
| Ⅱ | T2aN0M0\nT2bN0M0 |
| ⅢA | T3a～4a、N0、M0\nT1～4a、N1、M0 |
| ⅢB | T1～4a、N2～3、M0 |
| ⅣA | T4bN0M0\n任何T、任何N、M1a |
| ⅣB | 任何T、任何N、M1b |
鉴别诊断
膀胱尿路上皮癌应与输尿管阴性结石，输尿管息肉等疾病相鉴别。
前列腺癌侵犯膀胱
相似点：二者均可出现排尿困难症状。
不同点：前列腺癌可有血清前列腺特异抗原异常，部分患者直肠指诊可触及包块，通过MRI检查有助于鉴别诊断，膀胱镜检查能明确肿瘤来源。
腺性膀胱炎
相似点：二者均可出现尿频、尿急或无痛性血尿症状。
不同点：腺性膀胱炎影像学检查显示膀胱近颈部可见大片肿物。膀胱镜检查可见病变主要位于三角区及膀胱颈部，输尿管管口看不清。病变形态呈多样性多中心性，常呈滤泡样、乳头样、分叶状，肿物近透明状，内无血管；需活检明确病理。
治疗原则：根据膀胱尿路上皮癌的分期、病理类型及患者状态选择不同的治疗方案。
【提示】关于更多治疗内容，请参考阅读膀胱癌等。
手术治疗
经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）
TURBt是非肌层浸润性膀胱癌的标准及首选治疗方式。
TURBt也是一种重要诊断方法，对肌层浸润性膀胱癌患者获取病理组织进行免疫组化分析可得出潜在治疗及预后信息。
具有创伤小、出血少、术后恢复快的优点。
对于肌层浸润性膀胱癌患者，在严格的适应证评估后若要进行保膀胱治疗，应进行最大化TURBt，最大限度切除肿瘤。
出现以下情况时，可进行二次电切：首次TURBt不充分；首次电切标本中没有肌层组织（除外 TaG1/低级别肿瘤和单纯原位癌除外）；T1 期肿瘤；G3（高级别）肿瘤，单纯原位癌除外。
经尿道膀胱肿瘤激光手术
适合于非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的治疗。经尿道膀胱肿瘤激光手术的疗效与经尿道膀胱肿瘤电切术相似。
激光手术可以凝固、汽化切割组织，术中出血和发生闭孔神经反射的概率低。
膀胱部分切除术
根治性膀胱切除术
肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（MIBC）的标准治疗方案是新辅助化疗联合根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术。
若非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者存在以下高危情况，可行根治性膀胱切除术。
多发及反复复发高级别肿瘤、高级别T1期肿瘤。
高级别肿瘤合伴有原位癌、淋巴血管浸润、微乳头肿瘤或卡介苗灌注失败或光动力疗法失败的患者。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
药物治疗主要包括化疗、免疫治疗等治疗方法。
膀胱灌注治疗
非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者术后复发率高，部分患者会进展为肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，因此，推荐所有非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。
膀胱灌注化疗
膀胱灌注免疫治疗
卡介苗（BCG）是高级别非肌层浸润性膀胱癌经尿道膀胱肿瘤电切术后首选的辅助治疗药物，可以预防膀胱肿瘤复发、控制肿瘤进展。
新辅助化疗
肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者在根治性膀胱切除术之前首选以顺铂为基础的新辅助化疗，目前国内最常用的化疗方案为吉西他滨联合顺铂（GC方案）。
辅助化疗
肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者，在膀胱切除术后是否进行辅助化疗目前尚没有结论。
有研究显示，肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者术后行辅助化疗可使死亡风险降低23％，并能提高患者总生存期。但该研究的结果分析中可能存在选择性偏差问题，尚需要大样本的随机对照研究来证实辅助化疗是否能使患者生存获益。
根据目前研究结果，肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者术后常规辅助化疗尚缺少充分依据。
术后病理为≤pT2且无淋巴结转移或淋巴血管侵犯患者，属于较低风险，不推荐术后辅助化疗。
推荐术后病理为pT3/4和/或pN+M0，特别是术前未接受新辅助化疗、高复发风险的患者术后进行以顺铂为基础的辅助化疗，能改善患者总体生存时间。
保膀胱化疗
肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者，在严格的适应证评估后若要进行保膀胱治疗，需在最大化TURBt术后进行同步放化疗，以达到肿瘤控制。
免疫治疗
目前膀胱癌免疫治疗及靶向治疗已由晚期用药逐步前移至新辅助及保膀胱治疗患者。
目前国外已批准用于本病的免疫药物主要包括：
PD-L1抑制剂：阿替利珠单抗、度伐鲁单抗(durvalumab)、阿维鲁单抗(avelumab)等。
PD-1抑制剂：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等。
提醒：上述药物在国内可能存在没有获批本病的适应证的情况，建议详细咨询专业肿瘤医生，并严格遵医嘱。
放疗
放疗是肌层浸润性膀胱癌患者保膀胱治疗中的重要一环，与最大化电切及化疗缺一不可。
pT3～4 期肌层浸润性膀胱癌患者根治性膀胱切除及盆腔淋巴结清扫术后出现复发转移的概率高，预后差，术后辅助放疗能提高局部控制率。
肌层浸润性膀胱癌患者如不愿意接受根治性膀胱切除术、全身状态不能耐受根治性膀胱切除手术，或肿瘤已无法根治性切除时，可选用放射治疗进行局部减瘤治疗。
TURBt术后辅助放疗主要适用于不适合根治性膀胱切或不能耐受化疗患者的替代方案。
治愈情况
早期膀胱尿路上皮癌患者治愈情况良好，5年生存率较高，具体如下。
0期：5年生存率98％。
Ⅰ期：5年生存率88％。
Ⅱ期：5年生存率63％。
Ⅲ期：5年生存率46％。
Ⅳ期：5年生存率15％。
注意：5年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。统计数据来源于大样本的流行病学研究和临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的个人生存期受多种因素影响，不能一概而论。
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
膀胱尿路上皮癌的预后与肿瘤的临床分期、分级、肿瘤大小、肿瘤复发时间及频率、肿瘤数目以及是否存在原位癌等因素密切相关。
其中，分期及肿瘤病理分级为最重要的预后因素。分期越早，预后越好。
日常管理
饮食管理
合理安排饮食，做到清淡饮食，营养均衡，食物种类丰富多样。
可多摄入富含维生素的新鲜水果、蔬菜，补充机体所需的维生素，促进恢复。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
避免服用中草药调理。
适当多饮水，防止尿路感染和结石形成。
生活管理
戒烟，戒染发，避免劳累，规律作息，保证充足的睡眠。
日常生活中需要适当运动，提高身体素质，避免免疫力低下。
心理支持
家属应鼓励患者及时讲出心理感受，并及时开解、疏导患者。
家属应给予患者充分的陪伴，创造温馨的家庭氛围，安慰患者。
随诊复查
随诊的主要目的是更早发现肿瘤复发，并及时干预处理，以提高患者的总生存期，改善生活质量。
建议遵医嘱定期复查即可，若有不适，请随时就诊。
预防
膀胱尿路上皮癌病因不明，预防本病可以从常见的致病危险因素入手。
戒烟
吸烟是膀胱癌最主要的危险因素，包括普通烟草、电子烟、雪茄或烟斗等。戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。
工业化学品接触
如果工作中会接触到橡胶、皮革、印刷材料、纺织品和油漆等有机化学品，请务必做好安全防护。
健康饮食
避免大量摄入脂肪、油煎食物和红肉。
积极治疗基础疾病
对于膀胱内长期慢性炎症感染、膀胱尿路结石的人群，应积极治疗，避免引起膀胱癌。
定期检查
目前尚无专业机构推荐对公众进行膀胱尿路上皮癌的常规筛查。下列人群可以在医生指导下进行膀胱癌相关检查。
有膀胱尿路上皮癌家族史的人。
长期吸烟及染发的人。
长期服用马兜铃酸中草药的人。
有先天性膀胱缺陷的人。
有膀胱相关疾病的人。
工作中接触某些化学品的人员。
40岁以上人群，突然出现无痛性肉眼血尿时。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。