Ⅳ期压疮
压疮已发展至全皮层缺失的阶段
皮肤全皮层缺失，骨骼、肌腱或肌肉外露，部分可见腐肉和焦痂
可采用局部清创、营养支持、抗感染、物理治疗、手术等治疗方法
及时有效的治疗可治愈，基础条件差的患者可能迁延不愈，甚至蔓延、继发感染等
定义
局部皮肤长时间受压或受摩擦力与剪切力的作用后，受压部位由于血液循环障碍而引起局部皮肤和皮下组织缺血、坏死，从而形成压疮。
Ⅳ期压疮一般是由于压疮未能积极有效地治疗，导致其发展至全皮层缺失阶段。
发病情况
现阶段没有Ⅳ期压疮的发病率数据。压疮的发病情况如下：
一般医院压疮的发生率为2.5％～8.8％，脊髓损伤患者的发生率为25％～85％，老年住院患者的发生率为10％～25％。
95％以上的压疮发生于下半身的骨隆突上，67％的溃疡发生于髋及臀部周围，29％压疮发生于下肢。
多见于脊髓损伤、颅脑损害、年老体弱等长期卧床者。
致病原因
压疮是多因素综合作用的结果，若未能在压疮出现时进行及时有效的干预，则可能导致压疮进一步发展，进入全皮层缺失的阶段，即为Ⅳ期。
外在因素
力学因素
压力：垂直压力是造成压疮的最主要因素，局部组织持续受压，会影响皮肤健康，引起组织损伤，导致压疮的发生。
摩擦力：病人在床上活动或搬运病人时，皮肤受到床单和衣服表面的逆行阻力摩擦，从而导致皮肤的损伤。
剪切力：剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的。由摩擦力和压力相加而成。剪切力与体位的关系极为密切，比如病人身体下滑，增加剪切力，从而发生压疮。
潮湿
潮湿是压疮形成的一个重要促进因素，若不能控制会使皮肤软化。
随着表皮组织的软化，皮肤张力会降低，受压及给予摩擦力时易破损。
过度潮湿由出汗、伤口渗液及二便失禁引起。
自身因素
营养状况
营养状况是压疮形成的重要因素。
全身出现营养障碍时，可因营养摄入不足，受压处因缺乏肌肉和脂肪组织保护而容易引起血液循环障碍，出现压疮。
营养不良的病人皮肤受损后，对局部损伤的修复能力降低，从而使伤口愈合更加困难。
过度肥胖者卧床时体重对皮肤的压力较大，因而容易发生压疮。
年龄
老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降，对外部环境反应迟钝，皮肤血流速度下降且血管脆性增加，导致皮肤易损性增加。
体温升高
伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生概率相对较高。
活动或感觉障碍
患者自主活动能力减退或丧失，活动减少使局部组织长期受压，进而发生压疮。
患者感受不到过度压迫导致的疼痛刺激，从而不会自主变换体位或要求变换体位，进而容易引起局部皮肤过度、长期受压发生压疮。
高危因素
以下为压疮的高危人群，若未能在压疮出现时进行及时有效的干预处理，则可能导致压疮进一步发展，进入全皮层缺失的阶段，即为Ⅳ期。
昏迷、瘫痪：患者自主活动能力减退或丧失，感觉障碍，容易出现压疮。
年老体弱：由于营养缺乏、身体缺乏活动等原因，容易出现压疮。
恶病质：由于各类疾病导致身体处于严重缺营养状态，容易出现压疮。
诱发因素
长时间坐或卧的姿势不良、移动患者的方法不正确、大小便失禁和环境因素等容易诱发压疮。
主要症状
全皮层缺失
全层皮肤和组织缺损。压疮溃疡处露出或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。
在创面基底某些区域可能会有腐肉和焦痂覆盖。
创面分泌物增多
随着组织的逐渐坏死，溃疡形成，创面分泌物明显增多，若合并细菌感染分泌物呈脓性，有异味产生。
其他症状
早期休克表现、发热
患者可出现持续的发热、创面流脓等，严重者可导致感染性休克，危及生命。
疼痛或麻木
Ⅳ期压疮已经伤到深层的组织，包括肌肉、骨骼等，也可能造成神经的损伤，此时患者局部的疼痛反而不如I、II期严重，更多是局部的麻木感。
某些患者可能局部有少量完整神经残存，仍会有一定疼痛感。
并发症
Ⅳ压疮可出现以下并发症。
骨髓炎
压疮出现坏死组织后，溃疡深入至骨、肌肉等，有造成骨髓炎的可能。
可能会出现相关骨的疼痛，肿胀，甚至有关节疼痛。
败血症
压疮形成后，继发感染者可引起脓毒血症，严重者危及生命。
可出现发热、寒战、关节痛、头痛、意识淡漠或烦躁、昏迷等。
皮肤组织癌变
长期的炎性刺激可导致局部皮肤组织癌变，从而发展为鳞状细胞癌。
出现疣状或菜花样损害，破溃形成溃疡，有脓性分泌物，恶臭，易于出血。
窦道
与肠或膀胱等深部内脏相通的窦道。
就医科室
Ⅳ期压疮是绝对的就医指征，符合以上症状者切勿自行诊治，及时就医，以防压疮的进一步发展。
普外科、烧伤整形科
Ⅳ期压疮基本都需要行手术治疗，一般建议就诊于普外科、烧伤整形科。
创面修复科、创面管理科
目前有部分医院专门成立创面修复科或创面管理科，专门针对复杂性创面的修复。
急诊科
当患者出现寒战、发热等感染症状时，尤其出现血压下降、脉搏增快、皮肤苍白等症状时，应立即前往医院急诊科就诊或拨打120。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
对于压疮，提倡早发现早治疗，切勿等到发展至Ⅳ期甚至更晚时才就诊。发生压疮的患者一般原本身体状况就较差，若是压疮发展至Ⅳ期以上，治疗难度大、周期长，为家庭增加严重负担，影响患者生活质量。
当发现受压部位出现颜色或皮温改变，同时有疼痛、水疱及溃疡等表现时，即应当积极就诊。
家属尽量记录患者保持受压体位大概时间、发现皮肤改变或皮损的时间、采取过何种处置等，以便给医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
患者压疮出现的部位在哪里？
患者皮肤层缺失的范围有多大，有多深？
能不能看到深部的骨骼、肌腱或肌肉等组织？
创面是否腐肉或焦痂覆盖，是否有窦道存在？
患者是否有疼痛症状，疼痛的程度有多重？能否缓解？
压疮创面有没有分泌物流出？分泌物性质是什么样的？
患者是否有发热、寒战、血压下降等症状？
除了以上症状外，还有什么其他症状？
病史清单
患者是第一次出现压疮吗？若不是第一次，上一次出现是什么时候？接受了何种治疗？大概出现过多少次了？
患者是否患有糖尿病、脑梗死、脊髓损伤等疾病？
患者之前是否做过手术？具体手术是什么？因为何种疾病？
患者卧床时间有多久了？
患者平常卧床的姿势是什么样？多久改变一次体位？是否有他人协助？
患者或家属平常是如何护理的？
患者平常营养情况如何？
近期是否有外伤、烧伤？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、C反应蛋白、血生化、分泌物培养等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
控制血糖药物：二甲双胍、胰岛素等。
非甾体抗炎药：阿司匹林、布洛芬等。
诊断依据
根据病史和临床表现，结合医生皮肤创面检查，对于Ⅳ期压疮的诊断不难。
病史
患者因各类基础疾病或手术原因导致长期卧床。
患者长期保持仰卧位、侧卧位、坐位等。
家属护理不当，或者患者独居，缺乏护理条件。
患者营养状态较差。
患者局部有创面，未予以重视或未予以科学治疗。
临床表现
症状
可发现局部皮肤全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。
在创面某些基底区域发现有腐肉和焦痂覆盖，甚至发现有窦道存在。
创面脓性分泌物增多，并伴有异味。
创面检查
为诊断该疾病的首要检查。
对压疮创面进行清理后，仔细观察患处皮肤，以确定是否患有Ⅳ期压疮及严重程度。了解压疮的部位及深度，是否伴有深层组织损伤，如肌肉、骨骼等，了解有无焦痂、窦道的形成。
实验室检查
包括血常规、C反应蛋白、肝肾功能、血生化、分泌物培养等。
血常规、C反应蛋白：可帮助了解白细胞、中性粒细胞等情况，判断身体是否存在感染，并对炎症程度进行初步判断。
肝、肾功能：可了解有无肝肾功能异常。
血生化：可了解有无电解质紊乱，有无糖尿病等。
分泌物培养：可对局部分泌物进行细菌培养，并指导下一步抗生素的使用。
影像学检查
肺CT：由于长期卧床可能导致坠积性肺炎，压疮也可继发感染，肺CT可了解有无继发肺炎可能。
鉴别诊断
癌性溃疡
相似点：都出现局部组织的溃烂表现，溃烂区域经久不愈。
不同点
压疮所处位置一般位于受压处，且溃疡面扩散速度不如癌性溃疡快。
癌性溃疡生长速度较快，可位于身体任何部位，且患者一般有原发恶性肿瘤病灶。
糖尿病足溃烂
相似点：也可能出现局部组织的溃烂表现。
不同点
糖尿病足溃烂一般发生在足部，而压疮主要发生受压部位，比如骶尾部。
糖尿病足与压疮均有比较明确的病史，糖尿病足有糖尿病病史，压疮有重大手术史、外伤史、生活不能自理的疾病史等。
动脉型溃疡
相似点：都可出现局部组织的溃烂表现。
不同点：动脉型溃疡一般位于肢体远端，有动脉血液供应不足表现，局部皮温低，肤色苍白。通过动脉血管B超、造影等检查项目即可明确。
静脉性溃疡
相似点：都可出现局部组织的溃烂表现。
治疗目的：控制局部并发症、促进压疮创面愈合、帮助患者早日回归社会与家庭。
治疗原则：以手术为最终方案。
一般治疗
帮助患者建立治疗信心
应做好患者的心理疏导，了解患者的担忧及顾虑，增强患者的治疗信心，使其能积极主动配合相关治疗。
体位摆放
适当摆放体位、提供支撑面，以重新分配压力，从而减少或消除促发因素。
变换体位
变换体位是最直接减少创面压力的方式。
发生压疮后要注意经常变换体位，不要让身体某个部位长时间受压。
一般每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。
变换体位时，避免推、拉等动作。
长期卧床患者，可采用30°斜侧卧位，避免采用压力加大的躺卧姿势，如90°侧卧位或半坐卧位。
床头抬高角度限制于30°内，避免身体下滑而加大剪切力。
使用保护装置
适当选用气垫床、水床等保护装置。
可以减少创面受压，从而保护创面，有效缓解病情。
物理治疗
负压吸引技术（VSD）属于物理治疗的范畴。
目前有将电刺激用于Ⅳ期压疮的治疗的报道，但疗效不确定。
一般伤口治疗
需清除创口表面的物质，如异物、局部残留的药物、残留的敷料、创面渗出物和代谢废物。
如有局部脓肿，需充分引流。
补充营养
摄入充足的蛋白质、热量及水。
对长期不愈的压疮，可静脉滴注复方氨基酸溶液等。
低蛋白血症患者可遵医嘱静脉输入血浆或人血清蛋白，提高血浆胶体渗透压，改善皮肤血液循环。
胃肠道摄入、消化和吸入营养障碍者可采用全胃肠外营养治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
外用药物使用前需要将创面用生理盐水清洗。
外用药物后如果皮肤出现异常红肿、烧灼等不适时，应该及时调整用药。
口服药物应按医嘱服药，不可因症状一时好转自行停药。
止痛
伴有疼痛时，可以适当选用镇痛药物来控制疼痛。
口服药物：非甾体抗炎药、阿片类镇痛药。
局部表面麻醉剂：利多卡因凝胶、吗啡凝胶、释放布洛芬的泡沫敷料等。
抗感染
进行血培养、压疮创面分泌物培养，根据药敏结果选用敏感抗生素。
外用敷料
外用敷料可以有效地保护创面，能避免感染，吸收渗出液，促进伤口的愈合。
常用的有水胶体敷料、透明膜敷料、泡沫敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料等。
对于临床感染或严重细菌定植的压疮，可考虑使用银离子敷料，但当感染控制后，需立即停止使用。
对于创面渗出较多时，藻酸盐类敷料和卡地姆碘敷料效果较好。
血小板衍生生长因子
如果Ⅲ、Ⅳ期创面延迟愈合，可考虑使用血小板衍生生长因子。
手术治疗
Ⅳ期压疮通过非手术治疗虽能治愈，但耗时较长，可长达数月，所以，对长期非手术治疗不愈合、创面肉芽老化、边缘有瘢痕组织形成、合并有骨关节感染或深部窦道形成者，应采用手术治疗。
清创术
适应证
为Ⅳ期压疮的必选的手术项目，而后再根据具体病情结合其他治疗方案。
手术方式
Ⅳ期的压疮会有较多坏死组织，需要通过外科手术清理创面，将创面的坏死组织、渗出物、脓液等清除，促进愈合。
术后并发症
感染加重：进行创面的清创，也有可能导致感染的蔓延、加重。
皮肤外牵引术配合下的压疮切除整形术
适应证
适用于骶尾部、股骨大转子、坐骨结节等部位的Ⅳ期压疮。
由于创伤小，对于一般情况较差的或者是高龄者均适用。
手术方式
首先进行压疮创面的清创，而后将牵引带固定在伤口两侧的皮肤，并施加牵引力使两侧皮肤向中间收缩，从而达到强迫创面缩小的目的。
术后并发症
创面不愈合：某些创面过于复杂，通过该方法可能并不能有效使创面愈合。
皮肤移植、皮瓣或肌皮瓣转移
适应证
压疮面积比较大、长期不修口不长皮，考虑保守治疗无法愈合的。
手术方式
用全层皮片游离移植覆盖创面，可使压疮愈合。
也可将需修复创面邻近的皮瓣、筋膜皮瓣、肌瓣、肌皮瓣，保留蒂部血管，通过旋转、易位、推进等方法将皮瓣转移到需修复部位。
术后并发症
移植皮坏死：移植皮片面积若大，血供可能存在一定障碍，有坏死可能。若创面较深，移植后的皮瓣也可能无法存活。
治愈情况
通过全身治疗、减少局部皮肤压力，辅以针对性治疗，基本都可痊愈。
及时有效的治疗预后良好，但因患者身体、疾病原因，有一定复发风险。
危害性
影响生活质量：压疮患者一般都有肢体活动困难，从而长期卧床或半卧位，加上如此严重的压疮（Ⅳ期压疮可损伤肌肉、骨骼等），活动功能更加受限，可导致生活质量明显下降。
低蛋白血症、加重营养不良：患者可出现全身组织水肿，并且压疮溃疡创面渗出，极度消耗身体营养，导致低蛋白血症、加重营养不良，使恢复过程更加漫长，甚至可能加重原发疾病。
日常管理
饮食管理
高蛋白食物：如鸡蛋、牛奶、豆类、河鱼、河虾禽类和瘦肉等。
高维生素食物：如全谷物（如燕麦、小米）、新鲜绿叶蔬菜、水果等。
维生素C和锌对伤口愈合具有重要作用，对于压疮高危人群可适当补充。
戒除烟、酒。
日常管理
Ⅳ期压疮的日常管理极其重要，患者及家属都应重视。
对卧床患者应至少每2小时翻身一次，翻身时间并不是固定的，但翻身时必须检查皮肤情况。
帮助患者保持正确的体位，正确体位的目标是使压力分布在最大体表面积上。甚至可应用交替式充气床垫，避免持久受压。
心理支持
了解该病的发展由来，知道该病通过积极治疗，是完全可以治愈。放平心态，不要给自己过大的精神压力，保持治疗信心。
患者本身常年卧床，需要他人护理。家属应适当给予患者关爱与支持，切勿表现出不耐心、嫌弃等。
病情监测
压疮创面由于需要敷料的覆盖或进行理疗等，其监测一般由医生来进行。
患者家属需要做的是定期进行其他部位皮肤检查与护理，预防新发压疮的出现，每天至少需要检查皮肤2次，特别要注意骨突部位的皮肤情况。
随诊复查
压疮一般愈合后，定期复查原发病即可。
随诊时间遵医嘱。
复诊的检查项目：血常规、肝肾功、血生化等。
预防
通过积极的家庭或医院护理，Ⅳ期压疮是完全可以预防的。
对卧床患者应至少每2小时翻身一次，翻身时间并不是固定的，但翻身时必须检查皮肤情况。
帮助患者保持正确的体位，正确体位的目标是使压力分布在最大体表面积上。
大小便失禁患者排尿、排便后应及时清理，减少刺激。
随时保持皮肤清洁、干燥，对受压部位的皮肤应避免按摩，避免加重对局部毛细血管的损伤。
积极补充营养，切勿使患者处于营养不良状态，并且要积极控制如糖尿病等基础病。
出现压疮后需要积极治疗和护理。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。