脑栓塞
是因栓子随血液循环进入颅内阻塞脑动脉引起的脑功能障碍
常出现昏迷、失语、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、平衡障碍等
栓子类型包括心源性栓子、非心源性栓子、来源不明栓子等
综合药物、手术、中医、康复等治疗方式
定义
脑栓塞是指来自身体各部位的栓子，经颈动脉或椎动脉进入大脑，堵塞脑内血管，阻断血流，导致该动脉供血区脑组织缺血缺氧，最终软化坏死所致的脑功能障碍。
这些栓子包括血液中异常的固体、液体、气体，其中来自心脏的栓子最为常见，因此脑栓塞在临床上主要指心源性脑栓塞。
发病情况
我国每年新发卒中人数约240万，死亡人数约110万。
脑栓塞占卒中发病率的10％～15％，心源性脑栓塞最多见，占60%～80%。
脑栓塞可发生于任何年龄，45岁以下人群中心源性脑栓塞的发病率较高。
不同类型的脑栓塞好发人群有所差异
风湿性心脏病引起的脑栓塞以青年女性居多。
致病原因
心源性栓子
心房颤动，尤其是非瓣膜病性心房颤动最为常见。其次是先天性心脏瓣膜疾病和心肌梗死后因心肌损伤出现局部收缩、舒张运动异常。
各种因素引起局部血流缓慢、瘀滞或形成涡流，从而容易形成附壁血栓。
心房颤动发作持续48 h即可见左心房附壁血栓形成。当合并心律失常时，容易使附壁血栓脱落。
非心源性栓子
动脉-动脉源性栓塞：心脏之外的大血管出现粥样硬化斑块（如主动脉弓、锁骨下动脉等）、动脉炎、动脉瘤、动脉创伤。这些疾病易形成血栓脱落，也是栓子的重要来源。
非血栓栓子：败血症脓栓、长骨骨折的脂肪栓子、癌细胞基团、寄生虫卵、异物栓子。
气体栓塞：胸外科手术、潜水员和飞行员的减压病、气胸、气腹等。
反常栓塞（矛盾栓塞）
静脉血栓通过心脏内、外的异常通道从右心系统进入左心系统，从而引起脑栓塞。
常见于卵圆孔未闭，尤其是合并房间隔瘤时。
来源不明栓子
约30%的患者虽然经规范检查，却仍未找到栓子来源。
发病机制
脑栓塞以大脑中动脉供血区最常见。
约4／5脑栓塞发生于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。因为大脑中动脉是颈内动脉的延续，而其他颈内动脉的分支与颈内动脉由一定的角度发出，栓子不易进入。
约1／5脑栓塞发生在椎-基底动脉系统。椎动脉相对较细，而且一侧椎动脉栓塞可因其他血管的供血代偿作用而不表现症状。
以上动脉被栓子堵塞或造成严重狭窄，如果短时间内没有及时恢复，就会出现脑组织坏死、神经功能障碍。
梗死部位不同，影响的神经功能也不同，可同时出现多种表现。
栓子阻塞血管引起血管壁损伤，当栓子溶解碎裂并向远端移动后，血液可重新灌入已受损的血管壁，发生渗血，引起梗死部位的出血，进一步加重病情。
高危因素
存在以下情况时发生心源性脑栓塞的风险较高。
心房颤动
心脏瓣膜病
瓣膜修补术后
细菌性心内膜炎
非感染性心内膜炎
心脏手术
心肌梗死
心室／心房壁瘤
心肌病：如淀粉样变、酒精性心肌病、药物滥用性心肌病
中隔畸形：如房间隔缺损，卵圆孔未闭，房间隔瘤
心脏内病变：如心脏黏液瘤，弹性纤维瘤
主要症状
脑栓塞发病急骤，在数秒至数分钟内即可达到高峰，而且多是起病当时最重，以后可以逐渐缓解。
意识障碍
可表现为不同程度的意识障碍。
嗜睡：时常自动入睡，但能被唤醒，唤醒后意识正常，停止刺激后继续入睡。
昏睡：貌似处于较深的睡眠状态，较难唤醒。
谵妄：行为混乱无章、注意力无法集中。
昏迷：貌似进入睡眠状态，不能自主活动，对疼痛、声音等外界刺激无应答。
继发性癫痫
脑组织受损后，神经细胞会出现突发性的异常放电，这可能会导致癫痫。
可表现为全身抽搐、呼吸暂停、面唇发绀、口吐白沫等。
运动障碍
面部、肢体力量减弱、活动不便，如口角歪斜、不能举物、抬起费力或不能抬起、走路拖曳。
也可出现肢体完全瘫痪，不能活动。
感觉障碍
出现肢体感觉减退或消失，以对疼痛和冷热刺激的敏感性缺失最为突出。
可伴有麻木、疼痛、烧灼感、针刺感。
言语障碍
主要是说话能力、理解能力和表达能力受到影响。
运动性失语：能听懂别人说的话，但是不能表达自己的意思。
感觉性失语：没有语言表达障碍，但对语言的理解有障碍，表现为不仅听不懂别人说的话，也不知道自己在说什么。
命名性失语：表现为看到一件物品时能说出它的用途，但却叫不出名称。
其他症状
构音障碍：表现为发声困难、吐词不清等。
认知障碍：记忆力下降、注意力不集中、学习新知识和掌握新技能的能力下降，无法计算，甚至痴呆。
自主神经功能障碍：排尿、排便不畅、费力或不能自控，自行流出。
眼前发黑、视物模糊、视力缺损。
非特异症状：头痛、眩晕、头晕、恶心、呕吐、畏光。
脑外栓塞症状
与发生脑栓塞的机制类似，栓子可引起心脏、肺、肾脏、肠等器官发生急性栓塞，严重时可导致猝死。
心肌梗死：多发于心源性脑栓塞患者，表现为突发胸痛、心慌、呼吸急促、面色苍白、血压下降等。
肾栓塞：常有腰痛、血尿等。
肠系膜栓塞：常有腹痛、便血等。
并发症
脑水肿、脑疝
最常见的并发症，梗死部位及周边脑组织肿胀、脑体积增大。
早期症状为恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。
严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷、猝死等。
出血性转化
急性栓塞后缺血区血管重新恢复血流导致的出血。
表现为原有肢体瘫痪、意识障碍等症状加重。
消化道出血
应激反应、肠系膜血栓以及使用抗凝、抗血小板聚集药物的使用可造成消化道黏膜损伤、出血、溃疡。
表现为解柏油样黑便和呕吐咖啡色液体。
感染
表现为发热、咳嗽、咳痰、尿液浑浊、皮疹、脓疱等症状。
下肢深静脉血栓
因肢体瘫痪，长期卧床，可引起下肢静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
就医科室
急诊科
出现昏迷、癫痫发作、呼吸困难等症状，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
神经内科
突然出现肢体无力、麻木、言语不利等症状，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录出现过的症状、持续时间等情况，以便给医生更多参考。
患者行动不便，病情变化迅速，需家属陪同就医，避免自行驾车或骑行就医
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无肢体抽搐、意识不清？
有无头痛、头晕、恶心或呕吐？
有无肢体无力、麻木？
有无言语不利、饮水呛咳、发音不清等？
病史清单
是否患有卵圆孔未闭、血液系统疾病？
近期是否患有气胸、长骨骨折，是否做过手术？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血生化全套、凝血检查。
影像学检查：头颅CT、头颅核磁共振检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
诊断依据
病史
患有卵圆孔未闭、血液系统疾病。
近期患有气胸、长骨骨折等疾病，或做过手术。
临床表现
症状
起病急骤，突发意识障碍、抽搐、肢体无力、失语、眩晕等症状。
查体
医生通过以下专业检查判断患者病情是否稳定、有哪些功能损害。
生命体征：检查呼吸、脉搏、心率、血压、瞳孔大小是否正常、稳定。
意识状态：患者是否能自动睁眼或通过呼唤、疼痛刺激睁眼；对语言指令的反应情况；是否有主动的肢体运动等来综合判断。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
腱反射检查：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
病理反射检查：利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常。
实验室检查
检查目的：了解患者一般情况，筛查高凝状态，判断病因。
检查结果
感染：可出现白细胞增高、C反应蛋白增高。
凝血障碍：血小板聚集增加、凝血酶原时间增加、抗磷脂抗体阳性。
心肌受损、心功能不全：心脏损伤标志物阳性，脑利钠肽前体升高。
注意事项
部分项目需空腹检查、定期复查。
影像学检查
头颈部计算机断层扫描（CT）及血管成像（CTA）
头部CT平扫可快速发现脑缺血病灶，是否伴随出血。
CTA可以显示头颈部血管腔大小、形态、血流、管壁等特征，还可以清晰地观察血管与周围组织的关系。
注意事项
CT/CTA检查具有一定放射性，儿童、孕妇不宜使用。
CTA检查需要使用造影剂，肾功能异常患者不宜使用。
头颅磁共振检查（MRI）及血管成像（MRA）
MRI可发现脑内各区域的缺血、梗死，尤其适用于急性期，可在发病数小时内显示病变区域。
MRA能动态显示血流方向，对侧支循环的显示更直观。
注意事项
MRA检查结果可能会放大动脉的狭窄程度。
有假牙、体内有心脏支架等金属植入者，需告知放射科医生，根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。
数字减影血管造影（DSA）
可以直观发现血管狭窄程度、部位、形态与范围等。
属于有创检查，一般同时进行血管腔内介入治疗。
注意事项
在发病2~3周后，栓子溶解或碎裂，脑血管造影可显示正常
检查前6小时不要吃东西、喝水。
检查前如口服二甲双胍，需停止服用48小时。
检查前需要进行碘过敏试验，以防造影剂过敏。
保持检查部位皮肤干净清洁。
经颅多普勒超声及发泡试验
目的：检测颅内血管狭窄程度、部位，发现动脉粥样硬化斑块及微栓子；通过发泡试验判断是否存在异常血流通道。
发泡试验是诊断卵圆孔未闭的金标准。
通过震荡生理盐水，形成微气泡。经肘静脉注射后回流至右心房。
若存在卵圆孔未闭，微气泡将通过卵圆孔进入左心房，随动脉血进入大脑中动脉形成栓子信号。
栓子信号可被经颅多普勒超声检测发现（静脉注射5~10秒后），确定患者存在右向左分流。
注意事项：在经颅多普勒检查的3~5天之前不要服用扩血管、缩血管的药物。
常规/经食管超声心动图检查
目的：评价心源性脑栓塞的重要依据之一，能够显示心脏立体解剖结构，有助于检查心脏瓣膜疾病、心内膜炎、房室间隔缺损、附壁血栓、赘生物等。
意义：本病患者可发现心脏瓣膜异常、血流异常、有无附壁血栓。
注意事项
经食管超声心动图检查前需禁食4~6小时。患有严重的心衰、心律失常、食管疾患、吞咽困难等疾病者禁忌此检查。
心电图/24小时动态心电图检查
目的：可了解有无心肌梗死、心肌缺血、心律失常等改变。
检查结果：可出现异常波形、节律、频率。
注意事项：阵发性心房颤动有时可能需要长时程连续动态心电图监测才能发现。
脑脊液检查
目的：通过腰椎穿刺检查脑脊液有利于对脑栓塞的种类进行判断。
注意事项
做完穿刺后，要去掉枕头平卧6小时左右，防止因颅内压力改变引起头痛。
保持局部皮肤的清洁、干燥，防止穿刺处感染。
风险评估
评估目的：评估患者发生卒中、出血风险，对预防并发症、指导治疗具有重要意义。
常用量表：心房颤动患者卒中风险评估（CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分）、心房颤动患者出血风险评估（HAS-BLED评分）。
鉴别诊断
大动脉粥样硬化型脑梗死
相似点：二者均可出现急性起病的偏瘫、偏身感觉障碍。
不同点
大动脉粥样硬化型脑梗死起病过程相对缓慢，无栓子来源的基础疾病（如心房颤动、风湿性心脏病等）。
血管检查多有明显的动脉粥样硬化性狭窄。
脑出血
相似点：均有突发昏迷、呕吐、偏瘫等表现
不同点
脑出血的意识障碍通常较重，头痛症状较为明显。
CT检查脑实质内以高密度出血灶位置，低密度缺血灶不明显，伴有严重的血压增高。
蛛网膜下隙出血
相同点：均有突发恶心、呕吐、头痛等症状。
不同点
蛛网膜下隙出血头痛剧烈，肢体无力、麻木、失语等局灶性神经障碍不明显。
头部CT可明确诊断出血量及部位。
治疗目的：挽救缺血半暗带，减轻原发性脑损伤，避免严重并发症。
治疗原则：急性期以静脉溶栓、手术治疗为主，恢复期以药物和康复治疗为主。
一般治疗
严密监护
卧床休息，心电监护，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
由于大多数栓子来源于心脏，应特别注意心脏功能的变化，避免大量输液或使用可增加心脏负担的药物。
对症处理
呕吐者暂停进食、饮水。
发热时可辅以物理降温，可用在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋，也可用降温床或冷褥。
预防并发症
避免用力排便、咳嗽，排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
使用长弹力袜、充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
抗凝药物
用药原则
治疗目的：降低或消除血液的凝固性，恢复血栓堵塞处的供血，预防血栓再次形成。
治疗时间：一般在急性期后进行抗凝治疗。
禁忌人群：有颅内出血、脑脊液中含红细胞、高血压、亚急性细菌性心内膜炎并发脑栓塞者禁忌用抗凝治疗。
传统抗凝药物
常用药物：低分子肝素、那曲肝素钙、华法林。
注意事项
可能会出现口腔黏膜、皮下瘀血、血尿和过敏性皮疹等不良反应。
此类药物与其他多种药物存在配伍禁忌，如需合用其他药物需咨询医生。
药物起效剂量与中毒剂量差距较少，易发生药物过量，不可擅自调药。
用药期间需严格监测国际标准化比值(INR)，并据此调整剂量。
新型抗凝药物
具有剂量固定、无须频繁监测INR、受药物和食物影响小及安全性好的优势。
注意事项
可出现全身多处出血、腹痛、恶心、腹泻、心动过速、贫血等不良反应。
抗血小板聚集剂
治疗目的：阻止血小板的聚集，预防新血栓的形成，防止血管内血栓继续增殖扩展。
注意事项
可出现出血、恶心、呕吐等不良反应。
溃疡患者禁用，合并心脏或肾病功能不全时需调整剂量，以免加重心、肾功能损害。
溶栓治疗
用药目的：尽早开通闭塞血管、恢复脑血流、挽救缺血半暗带。
常见药物：阿替普酶（rt-PA）、尿激酶。
注意事项
要求发病时间短，仍处于溶栓时间窗。
常见风险是颅内出血，心源性脑栓塞后发生脑出血的机会较高。
梗死范围过大、多脑叶梗死为溶栓禁忌。
其他药物治疗
抗感染药物：对感染性脑栓塞应使用敏感抗生素治疗，如万古霉素、美罗培南等。
手术治疗
血管内机械再通介入治疗
治疗目的：取出、清除栓子，恢复血流，适合错过溶栓治疗时机的患者。
常用方法：动脉取栓、碎栓、吸栓及血栓切除术等多模式。
注意事项
治疗时间窗：前循环脑栓塞限制在发病6～8小时内，少数情况可延长到16～24小时内；后循环脑栓塞限制在发病24小时内。
有颅内出血、栓塞面积过大、感染性脑栓塞及无法控制的高血压时禁用。
左心耳封堵术
治疗目的：预防血栓在左心耳形成，降低脑栓塞发生风险。
适应证：有抗凝治疗适应证，但不适合长期抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑栓塞。
注意事项
左心房内径＞65mm禁用。
凝血功能障碍者禁用。
近期有活动性出血患者不宜使用。
康复治疗
治疗原则：病情稳定后根据所出现的功能障碍制定个体化康复方案。
康复目的：加速恢复进程，最大限度地减轻障碍，降低致残率，提高日常生活能力，回归社会。
运动疗法
肢体功能训练
被动训练：卧床期间在治疗师辅助下活动上、下肢，以能耐受为度，可预防肌肉萎缩，避免肌肉紧张、僵硬，保持关节活动范围。
主动训练：在治疗师指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
训练时注意安全、劳逸适度，防止出现姿势异常，避免摔伤、过度疲劳、病情加重。
感觉功能训练
浅感觉训练：以对皮肤施加触觉刺激为主，如痛觉、触觉、冰-温水交替温度刺激，触摸及辨认日常生活用品。
深感觉训练：须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重，在完成动作的过程中获得正确的运动体验。
吞咽功能训练
通过改变进食姿势、调整食物性状等，可缓解吞咽障碍。
通过无食物和少量食物的吞咽训练改善吞咽肌肉的力量。
通过冰棉棒、触觉等刺激方法改善吞咽肌肉的感觉功能。
言语、构音功能训练
从听、说、读、写等方面训练患者做出正确回应，改善言语能力。
训练面部、咽喉部位肌肉的运动能力，提高发音清晰度、流畅度。
认知功能训练
采用“一对一”或多人小组训练形式。
通过记数字、算数学题、做推理题等方式进行记忆力、计算力、思维能力等方面的训练。
日常生活能力训练
提高患者的独立生活能力，减少照顾者的负担。
通过穿衣、起居、进食、盥洗、处理大小便等实际日常生活动作方面的训练。
物理因子治疗（理疗）
通过生物反馈、神经肌肉电刺激疗法等方式恢复肌肉力量和运动功能。
中医治疗
本病与中医学“中风”病相类似，归属于“中风”、“类中风”范畴。
常以清热化瘀、解毒通络、化痰通腑、醒脑开窍法等为原则。
此外还可配合针灸、艾灸、推拿等治疗。
治愈情况
心源性脑栓塞比其他类型脑梗死预后差，死亡率、致残率及复发率均高。
致残率大约为50%，主要见于大脑半球栓塞和脑干栓塞的患者。
如栓子来源不能及时消除，10％～20％的脑栓塞患者可能在病后1～2周内再发，再发病死率更高。
栓子较小、症状较轻且及时治疗的患者，神经功能障碍可以部分或完全缓解。
危害性
意识障碍可能长期无法改善，有些患者可能成为植物人。
肢体瘫痪、认知、语言障碍，大小便失禁等，严重影响患者的生活质量。
严重而不可逆的残疾状态可带来巨大的心理障碍，引发心理疾病，及增加家庭及社会负担。
日常管理
饮食管理
由于食物中的维生素K会影响华法林的药物效果，因此服用华法林的患者需注意保持食物种类和结构稳定，而非减少或禁止食用。
绿叶蔬菜和部分植物油是主要的维生素K来源。
富含维生素K的绿叶蔬菜，如甘蓝、菠菜、卷心菜、生菜等。
富含维生素K的植物油主要为大豆油、菜籽油等。
需注意在烹饪过程中这类植物油的用量。
葡萄柚、蔓越莓汁、石榴汁、高蛋白食物等可影响肝脏对药物的代谢作用，影响用药效果，需遵从医生建议，用药期间谨慎食用。
注意饮食均衡，低盐低脂，清淡饮食，避免过于辛辣刺激的食物，如辣椒、咖啡、浓茶等。戒烟戒酒。
对于吞咽困难者，可食用泥状或糊状食物。
生活管理
应严格控制血压、血糖、血脂等各项指标达到理想范围内。
注意休息，保持良好的生活作息，避免熬夜、劳累等。
出院后应坚持家庭康复训练，坚持适度锻炼身体。
要经常帮助长期卧床的患者更换体位，避免皮肤长时间受压。
心理支持
患者自身尽量减少焦虑情绪，保持稳定、积极乐观的精神状态，树立战胜疾病的信心，对疾病的恢复有所帮助。
家人多关心患者，增加与患者的沟通和交流。
必要时可寻求专业心理从业人员的帮助。
病情监测
每天监测意识状态、肌肉无力、感觉减退等症状的变化。
监测并控制血压、心率、脉搏。
抗凝、抗血小板治疗过程中可能发生出血，应观察有无皮肤、黏膜下出血点、腹痛、大便发黑。
随诊复查
通常出院后第1个月内，每1～2周复查1次，随后每1～2月复查1次。
其他患者遵医嘱定期复查，一般1～3个月需要复查1次，以便调整治疗方案。
预防
一级预防
患有气胸、长骨骨折等疾病，或做过手术的患者出现意识模糊、头痛、眩晕、乏力时症状时需提高警惕，尽快就诊。
积极控制血压、血脂、血糖、同型半胱氨酸等代谢指标在正常范围内。
戒烟戒酒，规律作息，适度运动，保证睡眠。
每日饮食种类多样化，注意低盐、低脂、控糖。
二级预防
积极治疗原发疾病，如控制心律失常、去除心脏内赘生物。
心源性脑栓塞患者使用口服抗凝药物治疗；如不能耐受抗凝药物，可选用抗血管板聚集药物治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。